Abbildung 1: Panoramaröntgenaufnahme unmittelbar vor der kompletten Extraktion der Restbezahnung © Hufschmidt

Die Grundprinzipien der Totalprothetik bilden das Fundament zur Rehabilitation des zahnlosen Patienten, mit der unter Berücksichtigung der Sprache und Funktion auch eine harmonische Ästhetik erzielt werden muss. Ein zahnloser Patient hat, unabhängig von seinem Alter, einen Anspruch auf ein Maximum an individueller Ästhetik. Zur sicheren Lagestabilisierung des Zahnersatzes im Unterkiefer ist die Insertion von Implantaten von großem Vorteil. Um den Tragekomfort der Oberkieferprothese zu erhöhen und dem Patientenwunsch nach einem gaumenfreien Design gerecht zu werden, ist die Insertion von vier Implantaten im Oberkiefer unabdingbar. In diesem Fallbericht liegt der Fokus eingangs auf der Diagnose, der Therapiestellung und der Behandlungsplanung. Danach wird die Umsetzung der prothetischen Rekonstruktion dargestellt.

Die Autoren beschreiben, wie sie im Team mithilfe von CT-Daten und unter Einsatz einer Planungssoftware den Grundprinzipien des Backward Planning folgen. Im Detail wird die Herstellung der CAD/CAM-gestützt gefrästen, individuellen CoCr-Stege, des Einstückgusses der Modellgussbasen, die Charakterisierung der künstlichen Gingiva und die Erzielung einer natürlich erscheinenden roten und weißen Ästhetik beschrieben.

Anamnese

Der Patient mittleren Alters konsultierte das Behandlungsteam 2005 mit einer problematischen klinischen Ausgangssituation. Grund für seinen Erstbesuch waren, neben aktuellen Schmerzen, die starke Lockerung einzelner Zähne und die hochgradig inflammierte Gingiva. Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten war gut. Sein eindringlicher Wunsch war eine ästhetische, gut funktionierende und langlebige Versorgung des Oberkiefers und Unterkiefers unter maximaler Erhaltung seiner eigenen Dentition.

In der nächsten Behandlungssitzung erfolgte eine eingehende Untersuchung der Ist-Situation. Nach Erstellung eines Röntgenstatus wurden der Parodontalstatus erhoben, Abformungen für die Herstellung von Situationsmodellen genommen sowie ein Fotostatus erstellt.
Aufgrund der Patientenbefragung sowie der klinisch gesammelten Informationen konnte nun eine fundierte Diagnose gestellt werden.

Diagnose:
■ generalisierte Parodontitis marginalis superficialis
■ Verlust der Zähne 18, 16, 26, 27, 35, 41
■ 13 wurzelbehandelte Zähne
■ viele Zähne mit einer sehr fraglichen Langzeitprognose
■ apikales Granulom an den Zähnen 15, 12 und 35
■ Status post nach fragwürdiger KFO-Behandlung

Erste prothetische Phase

Aufgrund der notwendigen systematischen Parodontalbehandlung mit offener Kürettage und der fraglichen Langzeitprognose der Pfeilerzähne wurden als initiale prothetische Versorgung metallunterstützte, festsitzende Langzeitprovisorien im Ober- und Unterkiefer (von nun an kurz LZP) gewählt, die dem Patienten bestmöglichen Komfort und Sicherheit boten. Trotz guter Patientencompliance zeigte sich ein deutlich progredienter Verlauf der chronischen Parodontitis. Daraus resultierte der Entschluss, mithilfe der LZPs den nicht abzuwendenden Zahnverlust möglichst lange hinauszuzögern. Die Extraktion der oberen Seitenzähne war zwischenzeitlich unumgänglich und daraus ergab sich die Herstellung einer Modellgussprothese im Oberkiefer (Abb. 1 und 2).

Während dieser, sich über mehrere Jahre erstreckenden Phase konnte der Patient auf die sich aus der drohenden Zahnlosigkeit ergebenden Einschränkungen und Therapieschritte eingestimmt werden. Dieses Zeitfenster ist aus psychologischer Sicht nicht unwichtig, da die Extraktion aller Zähne und die Eingliederung einer Interimsprothese eine große Belastung für die Patientenpsyche darstellen.

Therapieplanung

Nachdem die Entscheidung getroffen war, alle Zähne zu extrahieren, galt es, den Fall zu planen und zu terminieren. Für die prothetische Planung wurden die neu angefertigten Situationsmodelle sowie der aktuelle Fotostatus analysiert (Abb. 3). Das erste Planungsziel war die Herstellung möglichst gut funktionierender Interimsprothesen, in denen bereits Korrekturen und Zahnumstellungen berücksichtigt werden konnten. Da viele Details der natürlichen Zahnform und Zahnstellung des Patienten mit in die Herstellung der LZPs eingeflossen waren, galt es nun, diese individuellen Merkmale in verbesserter Form in die Interimsprothesen einfließen zu lassen.

Die angestrebten Korrekturen und Zahnumstellungen erfolgten mithilfe der halbseitigen Zahnaufstellung im zahntechnischen Labor und verbesserten die Ästhetik und Funktion der provisorischen Totalprothesen (Abb. 4). In einem umfassenden Aufklärungsgespräch wurden dem Patienten die notwendigen Behandlungsmaßnahmen und die daraus resultierenden Einschränkungen erläutert. In der mehrmonatigen Abheilphase konnte der Patient die Tragweite der Zahnlosigkeit erst wirklich erleben und einordnen. Der fehlende Halt der Unterkieferprothese und das geschlossene Gaumendach waren Einschränkungen, an die sich der Patient nicht gewöhnen konnte und wollte. In dieser Zeit konnten dem Patienten verschiedene Behandlungsvarianten dargelegt und ihre jeweiligen Vor- und Nachteile aufgezeigt werden. Das langfristige Ziel der Planung war eine vorhersagbare, risikoarme, gut funktionierende Versorgung der beiden Leerkiefer, ein sicherer Prothesenhalt, ein gaumenfreies Design und eine adäquate Ästhetik.

In einem abschließenden Gespräch verständigte man sich auf die Insertion von jeweils vier Implantaten im Ober- und Unterkiefer, um darauf Stege für die Deckprothesen verankern zu können. Mit dem Patienten wurde eine präzise Kostenaufstellung im Detail besprochen und ihm ausgehändigt. Daraufhin erfolgte die detaillierte Behandlungsplanung im Sinne eines synoptischen Behandlungskonzepts.

Behandlungsplan

Der Behandlungsplan umfasste folgende Punkte:
■ Anamnese und Befunderhebung
■ Röntgendiagnostik
■ Erstellen eines Parodontalstatus
■ Erstellen eines Fotostatus
■ Herstellung von Situationsmodellen
■ Diagnose
■ Erstellen eines Sanierungskonzeptes
■ Aufklärungsgespräch inklusive Kostenkalkulation
■ Darstellung möglicher Therapiealternativen
■ Herstellung der Interimsversorgung
■ Totalsanierung im OK und UK
■ Eingliederung des Interimsersatzes
■ Herstellung der CT-Schablonen
■ Auswertung der CT-Daten
■ Verwendung der Planungssoftware
■ Herstellung der Orientierungsschablonen
■ Implantation im OK und UK
■ Herstellung der Abformprothesen
■ Verwendung der Abformprothesen
■ Herstellung des Full-Set-ups
■ CAD/CAM-unterstützte Herstellung der gefrästen Stege
■ Herstellung der MG-Basen im Einstückgussverfahren
■ Herstellung der Deckprothesen aus Heißpolymerisat

Fazit

Die klinische Ausgangssituation war in diesem Patientenfall aufgrund der ausgeprägten Parodontitis prekär und mit den ergriffenen Therapieschritten nicht langfristig zu beherrschen. Die reduzierte Langzeitprognose der kompromittierten Restbezahnung wurde dem Patienten ausführlich dargelegt. Gemeinsam entschieden wir, die unumgänglichen Zahnextraktionen so lange wie vertretbar hinauszuzögern. Eine auf ein Gesamtziel ausgerichtete Planung erlaubte es, den komplexen Fall sicher mit implantatverankerten Deckprothesen unter dem Aspekt der Phonetik, Funktion und Ästhetik vorhersagbar zu lösen.

Diese Art der Versorgung des zahnlosen Kiefers ist eine sehr ausgereifte Technik und wird vom Autorenteam bevorzugt. Eine kritische Gegenüberstellung der implantatgestützten Behandlungsvariationen (wie zum Beispiel Kugelkopfanker, Lokatoren, Teleskope, All-on-six beziehungsweise All-on-four) und ihrer jeweiligen Vor- und Nachteile würde den Rahmen dieser Publikation sprengen. Die Prothesenverankerung über individuell gefräste Stege bietet einen sehr hohen Tragekomfort und unterscheidet sich für den Patienten kaum von einer festsitzenden Implantatversorgung. Die leichte extraorale Hygienefähigkeit des Zahnersatzes und die intraorale Reinigung des periimplantären Gewebes mit individuell definierten Interdentalbürstchen ist sowohl für ältere als auch für gebrechliche Patienten von Vorteil, wobei für einen langfristigen Erfolg der halbjährliche Recall sehr wichtig ist.

Diese Rekonstruktion ist eine zahnmedizinische „Wunderwaffe“, gleichzeitig eine reparaturfreundliche Versorgungsform, und wird im Idealfall mit einer Reiseprothese im Duplierverfahren einfach und preisgünstig ergänzt. Diese bietet dem Patienten Sicherheit, falls beim definitiven Zahnersatz am Wochenende oder im Urlaub ein Problem auftritt. Das einzige große Manko ist die Herausnehmbarkeit der Versorgung. Dies wird jedoch von den vielen positiven Aspekten mehr als wettgemacht.

Dr. Knut Hufschmidt absolvierte das Studium der Zahnheilkunde von 1987 bis 1992 an der Universität Freiburg. 1995 entschied er sich für eine Ausbildung zum Oralchirurgen an der Universität Münster und in Österreich im AKH Wels. Seit 1999 ist er in eigener Praxis in Wels niedergelassen. Behandlungsschwerpunkte sind: Prophylaxe, minimalinvasive Zahnheilkunde, ästhetische Zahnheilkunde, Implantologie sowie komplexe „Full-Mouth“-Rekonstruktionen. Seit dem Jahr 2003 er als Referent tätig.

 

Ztm. Martin Loitlesberger absolvierte von 1990 bis 1994 seine Ausbildung zum Zahntechniker und beendete diese mit Auszeichnung. Im Mai 1999 bestand er die Meisterprüfung erfolgreich. Als Zahntechnikermeister gründete er 1999 in Gmunden das Dentallabor LoitiDent. Er ist seit 2001 Prüfungsvorsitzender bei Lehrabschlussprüfungen und Referent. Seine Tätigkeitsschwerpunkte liegen auf ästhetisch-funktionellen Versorgungen, Implantatprothetik sowie der CAD/CAM-gestützten Zahntechnik.

 

Hier können Sie den Fallbericht (dental dialogue 3/2017, S. 92-116) in ganzer Länge downloaden:

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