Ein möglicher Zusammenhang zwischen der Einnahme von Bisphosphonaten und Nekrosen im Bereich der Kieferknochen wird seit einigen Jahren diskutiert. Was ist der Mechanismus des Problems?

Walter: Man geht bei der Entstehung einer medikamentenassoziierten Osteonekrose (Abb. 1–3) inzwischen von einem multifaktoriellen Geschehen aus. Bisphosphonate hemmen ein Enzym im Mevalonatstoffwechsel unterschiedlichster Zellen. Die Zelle, die primär dadurch affektiert wird, ist der den Knochen resorbierende Osteoklast. Wird dieser in seiner Funktion gehemmt, wird kein Knochen abgebaut und konsekutiv kein neuer aufgebaut. Man spricht vom sogenannten reduzierten Bone Remodelling.

Der Mevalonatstoffwechsel findet sich aber nicht nur in Osteoklasten…

Walter: Richtig, auch Osteoblasten werden durch Bisphosphonate beeinflusst. Interessanterweise zeigen In-vitro-Untersuchungen, dass Bisphosphoate Osteoblasten in niedrigen Dosierungen stimulieren.

Das heißt?

Walter: Dass es einen gewissen Knochenzuwachs gibt, was sich in Röntgenbildern erkennen lässt. Es gelingt, an typischen Veränderungen der knöchernen Strukturen Patienten mit Bisphosphonattherapie zu identifizieren, ohne dass diese bereits eine Nekrose entwickelt haben müssen.
Aber auch andere Zellen oder Zellsysteme werden durch Bisphosphonate affektiert. Ein in der Onkologie wünschenswerter Effekt ist die antiangiogenetische Wirkung der Bisphosphonate, also ein inhibierender Effekt auf Gefäßzellen. Dies hat, für die Osteonekrose gesehen, zur Folge, dass mehr Knochen durch weniger Gefäße versorgt werden muss. Die Folge: Das System kippt, und es können sich avaskuläre Nekrosen bilden. Aber auch die Weichgewebe werden negativ beeinflusst.

Wie ist das zu erklären?

Walter: Bei Wundsetzung müssen kompromittierte Weichgewebe wieder heilen, was einer Nekroseentstehung sicherlich entgegenkommt. Das Immunsystem auf der anderen Seite wird stimuliert. Bisphosphonate hemmen im Mevalonatstoffwechsel ein Enzym, so dass ein Produkt nicht mehr gebildet wird. Vor dieser Blockade kommt es zur Akkumulation von Edukten, und eines von ihnen aktiviert das Immunsystem.

Was bedeutet das für den Patienten?

Walter: Dass Entzündungen stärker ablaufen können. Und das ist ebenfalls ein Faktor, der die Nekrosenentstehung begünstigt. Es bedarf aber für alle diese Effekte einer ausreichenden Kumulation, bis sich Nekrosen entwickeln.

Was bedeutet das für die zahnmedizinische Behandlung von Tumorpatienten? Beeinträchtigt der somit verlangsamte Knochenstoffwechsel nachhaltig zum Beispiel die Einheilung von Implantaten?

Walter: Die Halbwertszeit der Bisphosphonate im Knochen beträgt mehr als eine Dekade. Was das genau für die zahnärztliche Behandlung bedeutet, ist aber nicht klar. Bisphosphonate lagern sich nach Gabe vornehmlich am Knochen an und dort in Bereichen mit erhöhtem Knochenumbau. Dies sind Areale, die vermehrt einen sauren pH-Wert besitzen, da dort die Osteoklasten aktiv sind. Die Bisphosphonate werden dann aber nicht exklusiv durch Osteoklasten resorbiert, sondern in den Knochen eingebaut.

Leitet sich daraus die lange Halbwertszeit ab?

Walter: Korrekt, denn es kann lange dauern, bis der Knochen wieder resorbiert und das Bisphosphonat aus dem Knochen herausgelöst wird.

Inwieweit sind diese im Knochen eingelagerten Bisphosphonate aktiv?

Walter: Genau das ist nicht klar, so dass die Frage nach der Bedeutung für die zahnmedizinische Behandlung schwierig zu beantworten ist.

1
2
3

Artikelempfehlungen

Teilen:
mm
Redakteurin Medizin Zahnmedizin im Deutschen Ärzteverlag, Schwerpunkte: Implantologie, Parodontologie, Endodontologie, digitale Zahnheilkunde.