Das Risiko der Entwicklung einer BRONJ steigt, wenn Patienten neben Bisphosphonaten andere Chemotherapeutika, Steroiden und antiangiogenen Substanzen zur Behandlung erhalten. Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen der Größe des exponierten Knochens und der Dauer der oralen Bisphosphonatgabe. Darüber hinaus scheint auch ein Zusammenhang zwischen dem morgendlichen Nüchternwert des im Serum vorkommenden „C-terminal cross-linking telopeptide (CTX)“ zu existieren. Gute Resultate bei der Behandlung von Kiefernekrosen zeigten sich in der Vergangenheit bei Verwendung von Blutbestandteilen wie „plasma rich in growth factors (PRGF)“.

Beschreibung der Studie

Das Ziel des vorliegenden klinischen Falls war es zu zeigen, wie ein striktes Protokoll, das auf der Erhebung der CTX-Werte und der Verwendung von PRGF basiert, den Heilungsprozess nach implantatprothetischer Versorgung bei einem Patienten mit hohem Risiko an MRONJ beschleunigt. Ein 65-jähriger Mann leidet an einer Rheumatoid Arthritis und erhält deshalb zur Behandlung Bisphosphonate und Methylprednisolon. Er sollte im Unterkiefer bei Nichterhaltungsfähigkeit der anterioren Restbezahnung (33-43) implantatprothetisch versorgt werden. Die Bisphosphonat-Medikation setzte man um neun Monate aus bei einem initialen CTX-Marker von 120pg/ml.

Unter Lokalanästhesie und antibiotischer Abschirmung präparierten die Studienautoren einen vestibulären Mukoperiostlappen ohne Entlastungsschnitte. Die Zähne 33-43 wurden so atraumatisch wie möglich extrahiert. Die PRGF-Lösung wurde in alle Extraktionsalveolen und auf die Oberfläche der Implantate appliziert. Nach dem Pretapping inserierten die Studienautoren interforaminal in den vorderen Abschnitten zwei gerade und in den hinteren Abschnitten zwei angulierte Implantate 1 mm unterhalb des Alveolarrandes. Die PRGF-Fibrinmembran wurde über den freien Knochen und die Implantate platziert. Für einen spannungsfreien Wundverschluss sorgte eine Periostschlitzung. Nach viermonatiger Heilungszeit erfolgte die Implantatfreilegung. Sechs Monate nach Implantatinsertion erhielt der Patient seine implantatgetragene Prothese. 

Ergebnisse und Diskussion

Sowohl die klinische als auch radiologische Untersuchung zeigten während der einjährigen Follow-up-Periode eine suffiziente knöcherne Konsolidierung der Extraktionsalveolen, stabile periimplantäre Knochenverhältnisse und ein unauffälliges Weichgewebe. Der Fall erfüllte die Kriterien einer erfolgreichen Osseointegration nach Albrektsson und Zarb. Um eine BRONJ und deren Komplikationen zu vermeiden, sollten die Knochenexposition und Devaskularisation bei jeglichen chirurgischen Eingriffen limitiert werden.

Das Protokoll des vorliegenden Fallberichtes stützte sich auf eine Prophylaxe mit einem Antibiotikum, das Monitoring der CTX-Werte, die Sofortimplantation nach Zahnextraktion, die Applikation von PRGF und eine primäre Wundheilung. PRGF wurde aufgrund der bislang veröffentlichten und ermutigenden Resultate bezüglich Weichgewebsheilung, Knochenrekonstruktion und der Behandlung einer BRONJ eingesetzt. Die PRGF-Lösung wurde auf die Implantatoberfläche und die Alveolenwand appliziert, um das Potential von PRGF für eine bessere Osseointegration maximal auszuschöpfen. Die PRGF-Fibrinmembran wurde unter den Mukoperiostlappen platziert, um dessen Verschluss zu fördern und das Risiko einer Wundinfektion zu minimieren. Die Entscheidung zur Sofortimplantation fiel, um die Anzahl der chirurgischen Eingriffe sowie der damit verbundenen Knochenexposition zu reduzieren.

Fazit für den Praktiker

Das in dem klinischen Fallbericht beschriebene Protokoll mit Insertion von Implantaten und Verwendung von PRGF ist ein interessanter Lösungsansatz, um die Entwicklung einer MRONJ bei einem Patienten zu vermeiden, der sowohl Bisphosphonate als auch Kortikosteroide einnimmt. Die Indikation zur Implantatinsertion muss jedoch streng überprüft werden. Der Zahnarzt muss den Patienten darüber aufklären, dass Implantate ihrerseits eine Kieferosteonekrose auslösen können. Andererseits reduzieren Implantate die Schleimhautbelastung durch eine Prothese (Prothesendruckstellen), was das individuelle Risiko einer Kiefernekrose vermindert. Zahlreiche Studien belegten bereits, dass die Verwendung von PRGF das Risiko einer Wundinfektion reduziert und die Heilung von Knochen und Weichgewebe beschleunigt.

Kritisch zu beurteilen ist die Bestimmung des Biomarkers CTX, da man in einem systematischen Review und einer Metaanalyse von Enciso (2016) keinen statistisch signifikanten Unterschied im sCTX-Spiegel zwischen ONJ-Patienten und ONJ-freien Kontrollen (p = 0,306) fand. Dies bestätigt auch eine prospektive Fallserie aus Korea (Kim et al. 2016), wonach neben dem CTX-Serumspiegel auch die Dauer der Bisphosphonatgabe, das Einhalten einer Drug-Holiday und das Vorhandensein von Mikroorganismen in der Knochenbiopsie keinerlei Einfluss auf das klinische Resultat bei Patienten mit MRONJ haben soll.

 

Originalpublikation // Prevention of BRONJ Using PRGF in a Totally Edentulous Patient Restored With Postextraction Implants: A Case Report // A. Cucchi, R. Caricasulo, P. Ghensi, L. Malchiodi, G. Corinaldesi. // J Oral Implantol. 2016 Jun; 42 (3): 299-303 //

Die komplette Studie finden Sie hier.

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Dr. med. Dr. med. dent. Matthias Hennig
Arzt und Zahnarzt in der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in den HELIOS Kliniken Schwerin