Zusammenfassung:

Vor allem aus ökonomischen Gründen wird die Zahl der notwendigen Implantate zur Verankerung von Zahnersatz im zahnlosen Kiefer fortlaufend diskutiert. Für den Unterkiefer gibt es eine solide Evidenz, dass mit zwei Implantaten eine langzeitstabile, herausnehmbare Versorgung realisierbar ist. Für einen festsitzenden Zahnersatz reichen da vier Implantate. Aktuell prüfen klinische Untersuchungen, ob nicht nur ein Implantat bereits einen relevanten Vorteil verschafft. Doch wie sieht es mit dem Oberkiefer aus? Zur Beantwortung dieser Frage gibt der Artikel einen kurzen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung.

Prolog:

Wie in vielen Bereichen der Medizin gilt auch in der dentalen Implantologie: „So viel wie nötig, aber nicht mehr.“ Obgleich es für die Versorgung des zahnlosen Oberkiefers seit mehr als 40 Jahren zahlreiche Untersuchungen gibt, besteht bisher keine solide Evidenz in Hinblick auf das notwendige Minimum an Implantaten sowohl für herausnehmbaren als auch für festsitzenden Zahnersatz [20]. Zu wenige Studien erfüllen die dafür notwendigen hohen wissenschaftlichen Anforderungen [14]. Wie das zu verstehen ist, soll an einem Beispiel erläutert werden. Angenommen, es gäbe die Fragestellung, ob festsitzender Zahnersatz im Oberkiefer auf sechs Implantaten

a) mit Angulation der distalen Implantate ohne Knochenaufbau zum gleichen Erfolg führt wie
b) die axiale Positionierung der distalen Implantate mit Sinuslift und Augmentation.

Um diesen Zusammenhang nach wissenschaftlichen Maßstäben zuverlässig zu beantworten, wäre eine kontrollierte und randomisierte Studie erforderlich. Dies bedeutet zunächst einmal, dass ein externes klinisches Studienzentrum die Untersuchung von Anfang an begleitet und die Datenerhebung wie auch die Auswertung überwacht. Darüber hinaus würde die Therapieoption rein zufällig ohne Beeinflussung durch den Arzt bzw. Entscheidungsbefugnis
des Patienten durch das Studienzentrum erfolgen. Als Grundbedingung müssten alle Patienten/-innen die gleichen Anforderungen erfüllen. Im gewählten Beispiel bedeutet dies, z.B. mit Hinblick auf die Anatomie, dass alle Patienten/-innen über ausreichend Kieferknochen verfügen, um sowohl für Option a) als auch für b) in Frage zu kommen.

Das Röntgenbild in Abbildung 1 zeigt eine passende Situation ( Abb. 1). Der Fall in Abbildung 3 würde für Therapieoption b) kein ausreichendes Knochenangebot aufweisen ( Abb. 3). Er könnte in die Untersuchung nicht aufgenommen werden.

Aus medizinisch-patientenorientierter Sicht wäre es nachvollziehbar, im 1. Fall distal angulierte Implantate zu inserieren und im 3. Fall mittels Sinuslifts die Voraussetzung für eine Implantation mit axialer Ausrichtung zu schaffen. Zudem gibt es auch gute Argumente dafür, im 1. Fall Therapieoption b) mit Sinuslift und Augmentation nicht durchzuführen, da zweifelsohne ein zweizeitiges Vorgehen notwendig wäre. Würde die Therapieentscheidung nach dieser Kausalitätskette gefällt werden, wäre die Untersuchung nicht mehr randomisiert.

Die Mehrzahl der verfügbaren Studien setzte sich diesem Entscheidungskonflikt nicht aus. Zumeist wurden die Überlebensrate und die Veränderung des Knochens bei nur einer Therapieoption ausgewertet. Sowohl der Behandler als auch der Patient haben sich dann bewusst für diese Option entschieden.

Ergänzend besteht beim zahnlosen Oberkiefer eine hohe Varianz hinsichtlich der verbliebenen Knochenhöhe und -breite, der Festigkeit des Knochens, der Ausprägung der Kieferhöhlen, aber auch der Beschaffenheit des Weichgewebes. Daraus ergeben sich Situationen, die sowohl auf die Länge als auch auf die Position der Implantate, die verwendete Operationstechnik und somit letztlich auf den Erfolg einen nachweisbaren Einfluss haben können.

Aus dieser Vielfalt die Fälle zu selektieren, die sich während der Behandlung nur in Bezug auf die Zahl der Implantate unterscheiden, kann auch bei multizentrischem Vorgehen lange dauern. Letztlich stellt sich dann noch die Frage, welche der vielen zahnlosen Oberkiefervarianten die Untersuchung am Ende noch abbildet (Abb. 1–3).

Die Frage nach der notwendigen Zahl an Implantaten im zahnlosen Oberkiefer kann daher nicht pauschal beantwortet werden. Die aktuelle Studienlage erlaubt jedoch eine Aussage über die Bewährung von Konzepten. So bleibt es im zahnärztlichen Ermessen, zu entscheiden, welche Zahl er in der patientenindividuellen Situation für notwendig erachtet. Weniger Spielraum gibt es hingegen bei der Beurteilung von Länge und Durchmesser. Die dargestellten Konzepte beziehen sich auf mikroraue Implantate mit Durchmessern von 3,5 mm und Längen von 10 mm.

Lesen Sie hier kostenlos den gesamten Beitrag von Dr. Tobias Bensel und PD Dr. Jeremias Hey (Erstveröffentlichung ZZI 1/2018, S. 44-49) als pdf-Datei:

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