Zahlreiche verschiedene Techniken lassen sich in diesen Fällen einsetzen, um das Knochenangebot zu vergrößern. Beschrieben werden vor allem das Einbringen von Knochenpartikeln, die gesteuerte Knochenregeneration, autologe und allogene Blocktransplantate und in einigen Fällen auch die Distraktionsosteogenese [1–3]. Der hier vorgestellte Fall repräsentiert einen speziellen Ansatz zur Knochentransplantation mit autologem Material.
Es ist bekannt, dass autologe Blocktransplantate mit einer Knochenresorption variablen Ausmaßes einhergehen. Nach Literaturangaben weisen mit Blocktransplantaten augmentierte Bereiche im Unterkiefer Resorptionsraten zwischen 5 und 28 Prozent auf [7–11]. Autologer Knochen gilt aber nach wie vor als das am besten vorhersagbare Knochenaufbaumaterial, auch wenn er mit einer oft signifikanten Patientenmorbidität assoziiert ist [4, 5]. Um diese Morbidität zu reduzieren, hat man das autologe Blocktransplantat leicht modifiziert [6], z.B. durch Einbeziehen der Kieferhöhlenwand, der Seitenwand des Sinus maxillaris, in Kombination mit einem Knochenspänen, um eine „sandwichartige“ Struktur zu erhalten. Bei diesem Vorgehen war die Morbidität im Entnahmebereich geringer und der Verlauf der Knochenaugmentation besser vorhersagbar [6, 7]. Der vorliegende Fallbericht beschreibt eine solche Einbeziehung der Kieferhöhlenwand bei einer horizontalen Kammaugmentation.
Material und Methoden
Ein 58-jähriger Patient stellte sich zur Rehabilitation seines vollständig zahnlosen Oberkiefers vor. Die Panoramaaufnahme der Ausgangssituation zeigte eine vertikale und horizontale Knochenatrophie von erheblichem Ausmaß (Abb. 1). Die extraorale Untersuchung ohne die herausnehmbare Prothese zeigte eine skelettale Klasse-III-Situation im Ober- und Unterkiefer (Abb. 2 und 3). Die digitale Volumentomografie (DVT) bestätigte die ausgeprägte vertikale und horizontale Knochenatrophie, die uns zu folgender Vorgehensweise veranlasste: Sinuslift im ersten Quadranten, wo die Höhe des Restknochens 2 mm betrug, und Insertion von kurzen Implantaten im zweiten Quadranten, wo die Höhe des Restknochens 6 mm betrug. Für den ersten Quadranten wurde eine horizontale Knochenaugmentation unter Einbeziehung der Seitenwand der Kieferhöhle geplant (Abb. 4 bis 6).
Um die Höhe des Restknochens zu messen, wurde der DVT-Scan in die Visualisierungssoftware importiert (BTI-Scan IV; BTI Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien). Die DVT-Scans wurden mit einem Galileos 3D-Scanner (Dentsply Sirona, Bensheim, Deutschland) unter Verwendung eines standardisierten Positionierungsprotokolls (Okklusionsebene parallel und Mittellinie senkrecht zum Boden) mit einer Strahlung von 42 mA und 80 kV durchgeführt, und zwar einmal vor dem operativen Eingriff (T1) und einmal nach der horizontalen Knochenaugmentation (bzw. vor der Implantatinsertion) (T2).
In der chirurgischen Phase erhielt der Patient 2 g Amoxicillin eine Stunde vor dem Eingriff sowie 1 g Acetaminophen präoperativ. Wachstumsfaktorenreiches Plasma (PRGF-Endoret; BTI Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien) wurde nach Angaben des Herstellers aus Citrat-Vollblut hergestellt. Gemäß diesem Protokoll wurde die Plasmasäule aufgetrennt, und zwar in die Fraktion 2, die die 2 ml des plättchenreichsten Plasmas enthält und sich direkt über der Buffy Coat (dem Leukozytenfilm) befindet, und die Fraktion 1, die den Rest der Plasmasäule enthält. Die Aktivierung der Blutplättchen erfolgte durch Zugabe von 20 µl 10%-igem Calciumchlorid pro ml Plasma [8]. Im ersten Quadranten erfolgte die laterale Sinusbodenaugmentation piezochirurgisch [9] (Abb. 7).
per Ultraschallchirurgie entnommen …
Die Kieferhöhlenwand wurde in PRGF-Endoret (Fraktion 2 ohne Aktivierung) konserviert und in einer zweiten chirurgischen Phase zusammen mit Knochenspänen zur Realisierung der Sandwich-Technik eingesetzt. In diesem Fall verwendeten wir die Knochenspäne, die bei der Präparation der zukünftigen Implantatstollen im Unterkiefer anfielen, um den Raum zwischen der Kieferhöhlenwand und dem primären Knochen zu füllen. Dieses Knochenmaterial wurde in PRGF-Endoret (Fraktion 2) eingebettet.
Nachdem sich das Koagulat gebildet hatte, das die Knochenpartikel zusammenhielt, wurde es in das Zielgebiet eingebracht. Die Kieferhöhlenwand wurde dann zur Abdeckung des gesamten Transplantats aus Knochenspänen (also quasi als Knochenmembran) verwendet und mit Osteosyntheseschrauben befestigt (Abb. 8). Die Zwischenräume zwischen der Kieferhöhlenwand und dem Primärknochen wurden mit weiteren Knochenspänen gefüllt.
Die Befestigung erfolgt mit Osteosyntheseschrauben.
Schließlich wurde eine PRGF-Membran aus Fraktion 2 so positioniert, dass sie das Transplantat (Kieferhöhlenwand und Knochenspäne) und die laterale Fenestrationen vor dem Lappenverschluss abdeckte (schematische Darstellung Abb. 9 bis 13). Abbildung 14 zeigt die Panoramaaufnahme unmittelbar nach dem Eingriff.
Position der Perforationen für die Osteosyntheseschrauben
der PRGF-Endoret-Fraktion 2 bedeckt.
Resultate
Auf dem ersten DVT betrug die Breite des Restknochens am Ort der stärksten horizontalen Atrophie 2,5 mm. Sechs Monate später erfolgte der zweite Eingriff zu Implantatinsertion. Dabei zeigte sich auf einem neuen DVT, dass mit der Sandwichtechnik eine Verbreiterung des Kieferkamms im degenerierten Bereich um 5,3 mm erreicht werden konnte, was ausreichte, um an dieser Stelle ein Implantat einzusetzen. Das in den horizontal regenerierten Knochen eingesetzte Implantat hatte einen Durchmesser von 5 mm und eine Länge von 7,5 mm (Abb. 15).
Sechs Monate nach der Implantation wurde eine Hybridprothese eingegliedert, bestehend aus einem Metallgerüst und zementierten Keramikkronen (IPS e.max; Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) (Abb. 16 bis 28).
Diskussion
Die Verwendung autologer Knochenblöcke zur horizontalen Regeneration des atrophierten Knochens ist gut dokumentiert [1–4]. Die Einbeziehung der Kieferhöhlenwand, wie in diesem Bericht beschrieben, steht im Einklang mit der Khoury-Technik, bei der dünne Knochenplatten als Rekonstruktionsgrenzen verwendet werden. Der Hauptvorteil der Kieferhöhlenwand im Vergleich zu anderen Entnahmestellen ist die geringere Morbidität. Die Entnahme von autologen Knochenblöcken verursacht Entzündungen, Schwellungen und Schmerzen an der Entnahmestelle, in einigen Fällen auch Parästhesien oder Dysästhesien der Unterkiefernerven [14]. Häufigkeit und Schwere dieser Komplikationen hängen von der Entnahmestelle (niedriger in der Symphyse als im Unterkieferramus) und der Operationstechnik (Piezochirurgie oder rotierende Instrumente) ab. Im Vergleich zur Piezochirurgie können rotierende Instrumente stärkere chirurgische Komplikationen verursachen [10, 11]. Die Osteotomie der Kieferhöhlenwand in dem hier vorgestellten Fall erfolgte piezochirurgisch. Die Verwendung der Kieferhöhlenwand (deren Entnahme bei entsprechender Indikation gleichzeitig mit der Sinusaugmentation erfolgt) reduziert die Morbidität des Patienten. Ein weiterer Vorteil der Sandwich-Technik ist die geringe Stärke des Transplantats (also der Kieferhöhlenwand), die unter Umständen die Revaskularisierung erleichtert und dazu beiträgt, das augmentierte Volumen dank geringerer Resorption als bei autologen Knochenblöcken besser zu erhalten.
Schlussfolgerung
Die Ausnutzung der Kieferhöhlenwand in Zusammenhang mit Knochenspänen ist ein effektives Verfahren zur horizontalen Augmentation des Alveolarknochens.
