Für die provisorische Versorgung wurden das Implantat und der seitliche Schneidezahn für ein Veneer mit der Doppelfadentechnik abgeformt. Alle Bilder zum Fallbeispiel sehen Sie in der Bildergalerie © Schuh

Diese Erfahrung lässt sich nicht allein auf perfekte Behandlungsergebnisse zurückführen. Beim Umgang mit Misserfolgen und Komplikationen kommt es vor allem auf das gute Zusammenspiel von Technik, Patient, Zahnarzt und Team an.

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Komplikationen im Team managen

Beim Umgang mit Misserfolgen und Komplikationen kommt es vor allem auf das gute Zusammenspiel von Technik, Patient, Zahnarzt und Team an.
 
 

Die High-End-Möglichkeiten in der Implantologie mit dem komplett digitalen Workflow – vom Full-HD-3D-Scan bis hin zur navigierten Implantatinsertion und der CAD/CAM-gefertigten Krone – führen zwar zu einer Vereinfachung der Behandlungsabläufe. Die Vielzahl der Schnittstellen lässt aber auch Fehler zu, die zu echten Komplikationen führen können. Selbstverständlich ist die Vorhersagbarkeit von implantologischen Eingriffen präziser und sicherer geworden. Und technische Komplikation, etwa Schraubenbrüche oder das Abplatzen einer Keramikkrone, lassen sich relativ unproblematisch beheben: Schrauben lassen sich austauschen, Keramikkronen neu anfertigen. Die dabei entstehenden Kosten tragen die Patienten, der Zahntechniker und der Behandler.

Chirurgische oder biologische Komplikationen erfordern dagegen einen erhöhten Aufwand. Die Vorhersagbarkeit ist geringer. So führen Wundheilungsstörungen oftmals zu einem Verlust von Transplantaten. Eine Kompensation solcher Komplikationen kann durchaus einen weiteren chirurgischen Eingriff erfordern.

Die Komplikationsursachen sind vielseitig: Rauchen, Medikationen wie beispielsweise Bisphosphonate, Allgemeinerkrankungen wie Diabetes, andere Stoffwechselerkrankungen oder das postoperative Verhalten des Patienten können zu Komplikationen führen. Je besser wir unsere Patienten aufklären, die Anamnese erfragen und vor allem die Biologie verstehen, desto einfacher lassen sich Komplikationen vermeiden. Die Grundlagen der Biologie und besonders die der Wundheilung, die immens von einer guten Blutversorgung abhängt, sind ganz entscheidend für das chirurgische Vorgehen. Dabei bevorzugen wir natürlich minimalinvasive mikrochirurgische Eingriffe mit passenden Instrumenten und Materialien.

Der konkrete Fall

Der 49-jährige Patient stellt sich in der Praxis mit einem Problem in der Oberkieferfront vor. Die klinische Situation zeigt den Zahn 21, der parodontal stark geschädigt war, mit einem erheblichen weich- und hartgewebigen Defekt (Abb. 1). Nach eingehender Anamnese ist klar, der Patient raucht, ist ansonsten aber gesund. Es wurde eine ausführliche funktionelle und ästhetische Analyse betrieben. Die dreidimensionale röntgenologische Diagnostik ist bei jeder implantologischen Fragestellung ein Muss (Abb. 2). Die angefertigten Modelle nutzte der Zahntechniker als Grundlage, um ein Wax-up herzustellen. Dieses wird eingescannt und mit dem vorhandenen DVT und der aktuellen Situation gematcht (Abb. 3). So lässt sich die ideale Implantatposition bestimmen und gleichzeitig entscheiden, ob es eine Augmentation braucht. In diesem klinischen Fall ist sowohl eine knöcherne als auch eine weichgewebige Augmentation nötig. Da die Positionierung des Implantats einer der wichtigsten Schlüsselfaktoren für den Langzeiterfolg ist, wird eine Schablone für die Operation designt und mit einem 3D-Drucker hergestellt (Abb. 4 und 5).

Eine Fehlpositionierung des Implantats kann langfristig nicht nur zu ästhetischen Einbußen führen, sondern sogar eine Explantation zur Folge haben. Dies wäre die größtmögliche Komplikation. Bei der Positionierung ist darauf zu achten, dass das Implantat in der Komfortzone, das heißt besonders in bukko-oraler Richtung, palatinal gesetzt wird. Der stark geschädigte Zahn 21 war bereits weit nach vestibulär gewandert. Daher muss in jedem Fall das Wax-up für die Planung verwendet werden (Abb. 6). Es wird in einem Eingriff der Zahn extrahiert, das Implantat navigiert mit einer Operationsschablone inseriert, das Hartgewebe und das Weichgewebe aufgebaut. Wegen des starken parodontalen Abbaus fehlt nicht nur die komplette bukkale Lamelle, sondern auch auf der palatinalen Seite erheblich Knochen. Zusätzlich erhält der Patient postoperativ Antibiotika und Schmerzmittel. Als Provisorium dient eine eingeklebte Marylandbrücke. Nach zehn Tagen stellt sich der Patient zur Nahtentfernung vor. In der vestibulären Ansicht zeigt sich noch eine leichte Schwellung (Abb. 7), in der okklusalen klinischen Ansicht eine Wundheilungstörung und ein nekrotisiertes Bindegewebs‧transplantat (Abb. 8).

Die Situation nach drei Monaten

Nach drei Monaten ist das Weichgewebe verheilt, die klinische Situation hat sich stabilisiert. Doch es zeigt sich klar, dass ein Gewebedefekt vorliegt (Abb. 9 und 10). Daraufhin wird gleichzeitig mit der Freilegung des Implantats ein weiteres Transplantat eingebracht, das vom Tuber entnommen wurde. Das Implantat wird für eine weitere Heilungsphase von drei Monaten mit einem Slim Abutment nach Inka Gamborena versorgt. Dadurch wird das Weichgewebe maximal erhalten, um es bei der späteren provisorischen Versorgung ideal nach vestibulär verdrängen zu können (Abb. 11).

Für die provisorische Versorgung werden das Implantat und der seitliche Schneidezahn für ein Veneer mit der Doppelfadentechnik abgeformt (Abb. 12 und Abb. 13). Die ideale palatinale Positionierung des Implantats erlaubt eine direkte Verschraubung des Provisoriums. In frontaler Ansicht, direkt nach dem Einsetzen des Provisoriums, zeigt sich, dass das Gewebe auch in vertikaler Richtung aufgebaut werden konnte (Abb. 14). Drei Monate später ist die Situation sehr gut und kann ideal für die definitive Versorgung vorbereitet werden. (Abb. 15). Trotz einer Komplikation bei dem ersten Eingriff gelingt die Behandlung. Im zweiten Eingriff braucht es ein erneutes Bindegewebstransplantat, um den Defekt ausgleichen zu können. Der Patient wird während der Behandlung immer ausführlich aufgeklärt und ist schon mit der provisorischen Versorgung sehr glücklich.

Ein offener Umgang mit Fehlern und dem Handling von Komplikationen lässt uns schneller lernen und somit bessere Ergebnisse erzielen. Auch wenn in dieser Zeit die scheinbar perfekte Welt durch unsere Facebook- und Instagramprofile uns glauben lässt, wir seien die einzigen, die Lösungen für Problemstellungen finden müssen, geht es uns allen doch gleich. Es ist nur eine Frage des Umgangs, sowohl mit dem Patienten, als auch mit unseren Kollegen.

Erstveröffentlichung: DENTAL MAGAZIN 7/2017, S. 28-31.

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Dr. Paul Leonhard Schuh
studierte Zahnmedizin in Witten/Herdecke und ist zurzeit nach seiner Weiterbildung bei Dr. Bolz und Prof. Wachtel in der implaneo Dental Clinic in München tätig. p.schuh@implaneo.com
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Prof. Dr. Hannes Wachtel
implaneo Dental Clinic, München