Verkeilen der extrudierten Zahnwurzel zur Entfernung der Extrusionsschraube
Verkeilen der extrudierten Zahnwurzel zur Entfernung der Extrusionsschraube

Prof. Dr. Michael Stimmelmayr beschreibt hier eine Infektion nach einer Hartgewebeaugmentation mittels modifizierter autologer Schalentechnik und zeigt deren Behandlungsmethode auf. Trotz vorheriger Infektion konnte im Bereich der augmentierten Region erfolgreich implantiert werden, jedoch entstand an einem Nachbarzahn aufgrund einer Lockerung des verblockten Langzeitprovisoriums eine profunde Sekundärkaries. Um hier die Extraktion und eine Nachimplantation zu vermeiden, was zu einer massiven Verzögerung des Behandlungsabschlusses geführt hätte, wurde der Zahnerhalt mittels endodontischer Behandlung und einer forcierten Extrusionstherapie angestrebt und erfolgreich durchgeführt.

Frage zum Behandlungskonzept

Geht bei einer möglichen Infektion nach Augmentation immer das komplette Augmentat verloren und man muss erneut über „Los“ gehen?
Prof. Dr. Michael Stimmelmayr: Nein, grundsätzlich gilt es, die Infektion in den Griff zu bekommen und abzuwarten. Im schlechtesten Fall geht das Augmentat komplett verloren; eventuell kommt es zu einem Teilverlust, der simultan mit der Implantation nachaugmentiert werden kann. Im günstigsten Fall passiert gar nichts. Demnach ist es wichtig, ruhig zu bleiben, den Patienten unmittelbar über die Infektion sowie die möglichen Folgen aufzuklären und engmaschig zu kontrollieren.

Aufgrund sehr guter Langzeiterfolge haben sich die Implantatversorgungen in den Jahren 2005 bis 2014 in Deutschland verdreifacht [1]. In-vivo-Studien zeigen Zehn-Jahres-Erfolgsraten bei festsitzenden Kronen- und Brückenversorgungen von 89 bis 94 Prozent [2, 3]. Nichtsdestotrotz gibt es keine 100-prozentige Erfolgsquote und es muss mit Komplikationen und Miss­erfolgen gerechnet werden [4].

Auch wenn die Komplikationsmöglichkeiten bei der chirurgischen Therapie vielen Kollegen Sorge bereiten, liegt das Verhältnis zwischen prothetischen und chirurgischen Komplikationen bei 4:1. Laut Pjetursson et al. liegt das Fünf-Jahres-Risiko für Implantatverlust bei 4,6 Prozent, für prothetische Komplikationen bei 21,3 Prozent [5]. Diese prothetischen Komplikationen sind zwar leichter beherrschbar, erfordern jedoch oftmals einen höheren Materialaufwand und ziehen somit höhere Kosten nach sich.

Die relativ hohen prothetischen Komplikationsmöglichkeiten, auch im Vergleich zur konventionellen Prothetik auf natürlichen Pfeilern, sind auf die fehlende Sensibilität und somit reduzierte Wahrnehmung okklusaler Interferenzen und okklusaler Kräfte zurückzuführen [6, 7]. Hierzu zählen Retentionsverlust, Prothesenfrakturen, Schrauben- und Abutmentbrüche, Gerüstfrakturen, Keramikfrakturen und -abplatzungen [8]. Unter chirurgische Komplikationsmöglichkeiten fallen Blutungen, Nervverletzungen, Verletzungen von Nachbarstrukturen, Implantatverluste oder Probleme bei Augmentationen [4, 9, 10].

Die Erfolgsprognose bei augmentativen Eingriffen liegt je nach Autorenteam zwischen 60 bis 100 Prozent [11–13]. Dabei kann wissenschaftlich gesehen keiner Augmentationstechnik ein Vorzug gegeben werden. Neben Wunddehiszenzen und Resorption des Augmentats kann es zu Infektionen bis hin zu totalem Verlust des Augmentats kommen. Implantate im augmentierten Kiefer haben jedoch eine ähnliche Langzeitprognose verglichen zu Implantaten im ortständigen Knochen.

Patientenfall mit Komplikationen

Der 55-jährige männliche Patient befindet sich seit 2010 in unserer oralchirurgischen Praxis. Nach Sanierung des Seitenzahnbereichs im Jahre 2013 erscheint der Patient im sechsmonatlichen Intervall zur unterstützenden PA-Therapie (UPT) in unserer Hygienesprechstunde. Der insuffiziente Kronenblock über den Zähnen 12, 11, 21 und 22 wurde seit einiger Zeit als kritisch bewertet, der Patient lehnte aufgrund der sehr fraglichen Langzeitprognose der Zähne 12 und 11 und deren aufwendiger Folgebehandlung eine Therapie ab.

Beim Recall Ende 2017 wurde neben der Sekundärkaries an Zahn 12 eine Wurzellängsfraktur des Zahns 11 mit pathologischer bukkaler Sondierungstiefe von 11 mm diagnostiziert (Abb. 1a und b). Folgend wurden die Zähne 12 und 11 entfernt, der insuffiziente Kronenblock an den Zähnen 21 und 22 abgenommen, die beiden Zähne mit einem verblockten, chairside gefertigten Provisorium versorgt und ein herausnehmbarer Interimszahnersatz ­regio 12, 11 eingegliedert (Abb. 2).

1a & b (hier a): Röntgenaufnahmen der Zähne 12 bis 22 versorgt mit verblockten Kronen; Sekundär­karies an Zahn 12 und Wurzellängsfraktur Zahn 11
1a & b (hier a): Röntgenaufnahmen der Zähne 12 bis 22 versorgt mit verblockten Kronen; Sekundär­karies an Zahn 12 und Wurzellängsfraktur Zahn 11
1a & b (hier b): Röntgenaufnahmen der Zähne 12 bis 22 versorgt mit verblockten Kronen; Sekundär­karies an Zahn 12 und Wurzellängsfraktur Zahn 11
1a & b (hier b): Röntgenaufnahmen der Zähne 12 bis 22 versorgt mit verblockten Kronen; Sekundär­karies an Zahn 12 und Wurzellängsfraktur Zahn 11
2 Zustand nach Entfernung der Zähne 12, 21, Kronenentfernung an den Zähnen 21, 22 und Versorgung mit einem verblockten Langzeitprovisorium
2 Zustand nach Entfernung der Zähne 12, 21, Kronenentfernung an den Zähnen 21, 22 und Versorgung mit einem verblockten Langzeitprovisorium

Als Therapieplan wurde eine Implantation regio 11 nach zweizeitiger Hartgewebeaugmentation regio 12, 11 zur Aufnahme einer implantatgetragenen Anhängerbrücke und die Neuüberkronung der Zähne 21, 22 mit dem Patienten besprochen.

Hartgewebeaugmentation

Ausgehend von der Aufstellung des Interimszahnersatzes wurde eine Implantat-Positionierungsschablone erstellt und ein OPG zur OP-Planung gefertigt (Abb. 3). Drei Monate post-extractionem erfolgte die Hartgewebeaugmentation mittels modifizierter autologer Schalentechnik in Lokalanästhesie (Ultracain D-S forte, Sanofi Aventis) [14-16]. Ausgehend von einem palatinal versetzten Kammschnitt wurde eine Sulkusinzision nach distal bis Zahn 14 angelegt, gefolgt von einer c-förmigen vertikalen Entlastungsinzision am distalen Line angle des Zahns 14. Sowohl nach bukkal als auch nach palatinal wurde ein Mukoperiostlappen gebildet, gefolgt von einer apikalen Periostdurchtrennung zur Lappenmobilisation für einen spannungsfreien Wundverschluss. Abbildung  4 zeigt den bukkalen Knochendefekt regio 11 und die fehlende knöcherne Ausheilung der Alveole regio 12. Wie von Stimmelmayr et al. beschrieben, wurde im rechten Kieferwinkel ein Knochenblock mit einer Ultraschallsäge (Piezo­surgery, Mectron) entnommen, die Knochenschale mit einer Knochenmühle (Mondeal Bone Mill, mittlere Reibegröße; Mondeal Medical Systems) auf eine Stärke von circa 1 mm ausgedünnt und mit zwei Mikrotitanschrauben (Q-Bone System ø 1,0 mm, Länge 7 mm, Trinon) bukkal fixiert (Abb. 5).

3 OPG zur Augmentations- und Implanatplanung
3 OPG zur Augmentations- und Implanatplanung
4 Intraoperativer Situs mit bukkalem Knochenverlust regio 11
4 Intraoperativer Situs mit bukkalem Knochenverlust regio 11
5 Fixierte autologe Knochenschale regio 12–21
5 Fixierte autologe Knochenschale regio 12–21

Nach Glättung der Knochen­kanten mit einem diamantierten Kugelfräser wurde der Spalt zwischen der Knochenschale und dem ortständigen Knochen mit einem Gemisch aus Knochenspänen, gewonnen beim Ausdünnen des Knochenblocks mit der Knochenmühle, und Eigenblut des Patienten, entnommen aus einer Vene der linken Ellenbeuge, aufgefüllt. Zusätzlich erfolgte eine bukkale und palatinale Konturaugmentation (Abb. 6). Das Augmentat wurde mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (BioGide, Geistlich Biomaterials) (Abb. 7) und zwei gepressten PRF-Membranen (A‑PRF, Mectron) (Abb. 8) abgedeckt. Der spannungsfreie Wundverschluss erfolgte mit einer Kombination von tiefen horizontalen Matratzennähten (5-0 Nylon, Resorba) und Einzelknopfnähten (Mopylen 6-0, Resorba) (Abb. 9). Der Patient nahm eine Stunde präoperativ 3 g Amoxicillin, 400 mg Ibuprofen und 50 mg Prednisolon oral ein. Die Antibiose wurde dreimal täglich 1000 mg über sechs Tage, Ibuprofen dreimal täglich über drei Tage weitergeführt. Abbildung 10 zeigt das postoperative Röntgenbild. Sowohl zwei als auch acht Tage postoperativ zeigte sich die Wundheilung reizlos. Die Schwellung war komplett abgeklungen, die Einzelknopfnähte wurden acht Tage nach der OP entfernt.

6 Auffüllen der Knochendefekte und Konturaugmentation mit Gemisch aus autologen Knochenchips und Eigenblut
6 Auffüllen der Knochendefekte und Konturaugmentation mit Gemisch aus autologen Knochenchips und Eigenblut
7 Zunächst wird die Kollagenmembran …
7 Zunächst wird die Kollagenmembran …
8 … danach die PRF-Membran appliziert.
8 … danach die PRF-Membran appliziert.
9 Primärer, spannungsfreier Wundverschluss
9 Primärer, spannungsfreier Wundverschluss
10 Postoperatives OPG
10 Postoperatives OPG

Infektion

Zehn Tage postoperativ erschien der Patient mit zunehmender Schwellung und Schmerzen in unserer Sprechstunde. Es zeigte sich eine fluktuierende Schwellung über dem Augmentat mit Pusaustritt beim vorsichtigen Sondieren am Nachbarzahn 21 (Abb. 11). Erneut in Lokalanästhesie (Ultracain D-S forte) wurde ausgehend von der Entlastungsinzision stumpf mit einer zahnärztlichen Pinzette ein Zugang gebildet (Abb. 12), die Wunde mit 1,5-prozentigem Wasserstoffperoxid gespült (Abb. 13) und ein Drainagestreifen (Tamponadebinde, Paul Hartmann) mit 10-prozentiger Jodoformvaseline eingebracht (Abb. 14). Die Wunde wurde alle zwei Tage mit 1,5-prozentigem Wasserstoffperoxid gespült. Der Drainagestreifen und die Matratzennähte wurden nach acht Tagen entfernt, die weitere Wundheilung war reizlos (Abb. 15), natürlich bei fraglichem Ergebnis der Hartgewebeaugmentation.

11 Infektion mit Schwellung und Pusaustritt zehn Tage nach der Augmentation
11 Infektion mit Schwellung und Pusaustritt zehn Tage nach der Augmentation
12 Abszesseröffnung mit Zugang über die Entlastungsinzision
12 Abszesseröffnung mit Zugang über die Entlastungsinzision
13 Spülung der Infektion mit 1,5-prozentiger Wasserstoffperoxidlösung
13 Spülung der Infektion mit 1,5-prozentiger Wasserstoffperoxidlösung
14 Streifeneinlage zur Drainage
14 Streifeneinlage zur Drainage
15 Wundheilung 14 Tage nach Inzision und Drainage
15 Wundheilung 14 Tage nach Inzision und Drainage

Implantatinsertion und -freilegung

Die Implantatinsertion erfolgte erneut in Lokalanästhesie (Ultracain D-S forte) fünf Monate post augmentationem. Der Patient nahm eine Stunde präoperativ 3 g Amoxicillin und 400 mg Ibuprofen oral ein. Die Ibuprofeneinnahme wurde dreimal täglich über drei Tage weitergeführt.

Ausgehend von einem palatinal versetzten Kammschnitt regio 12 bis 21 wurde ein kombinierter Mukoperiost-Mukosal­lappen gebildet. Die Mikrotitanschrauben wurden über bukkale Stichinzisionen ohne Lappenbildung entfernt. Trotz vorheriger Infektion zeigte sich ein komplett ausgeheilter Kieferkamm ohne erkennbaren Defekt (Abb. 16). Mithilfe einer Positionierungsschablone wurde in regio 11 eine Pilotbohrung angelegt, die weitere Implantatbettaufbereitung erfolgte freihändig. Das Implantat (Bonelevel SLA RC ø 4,1 mm, Länge 12 mm; Straumann) konnte prothetisch orientiert exakt 3 mm unterhalb des geplanten Durchtritts posi­tioniert werden (Abb. 17). Nach Eindrehen einer hohen Abdeckschraube (Abdeckschraube RC 0,5 mm, Straumann) wurde zur Gingivaver­dickung und -stabilisierung ein Bindegewebetransplantat, entnommen palatinal regio 24 bis 27, ­okklusal und bukkal eingebracht. Es erfolgte erneut der primäre Wundverschluss mit einer Kombination von tiefen horizontalen Matratzennähten (5-0 Nylon) und Einzelknopfnähten (Mopylen 6-0) (Abb. 18).

16 Ausheilung der Augmentation trotz vorheriger Infektion
16 Ausheilung der Augmentation trotz vorheriger Infektion
17 Prothetisch orientierte Implantatinsertion mithilfe einer Positionierungsschablone
17 Prothetisch orientierte Implantatinsertion mithilfe einer
Positionierungsschablone
18 Postoperative Röntgenkontrolle
18 Postoperative Röntgenkontrolle

Die Implantatfreilegung erfolgte nach reizloser Einheilung drei Monate post implantationem mit einem modifizierten Rolllappen. Dabei wurde die Abdeckschraube entfernt, das Implantat mit 0,2-prozentigm Chlorhexidinlösung gespült und ein Gingivaformer (Einheilkappe RC 4  mm, Straumann) eingesetzt (Abb. 19). Abschließend erfolgte eine Röntgenkontrolle des Implantats und der Zähne 21, 22 vor prothetischer Versorgung (Abb. 20).

19 Zustand nach der Implantatfreilegung mittels modifizierter Rolllappentechnik
20a & b (hier a): Röntgenkontrollen vor der Anfertigung des Zahnersatzes mit sichtbarer Sekundärkaries an Zahn 22
20a & b (hier a): Röntgenkontrollen vor der Anfertigung des Zahnersatzes mit sichtbarer Sekundärkaries an Zahn 22
20a & b (hier b): Röntgenkontrollen vor der Anfertigung des Zahnersatzes mit sichtbarer Sekundärkaries an Zahn 22
20a & b (hier b): Röntgenkontrollen vor der Anfertigung des Zahnersatzes mit sichtbarer Sekundärkaries an Zahn 22

Extrusion Zahn 22

Die chairside gefertigten verblockten Langzeitprovisorien an den Zähnen 21, 22 wurden nach der Abnahme der alten Kronen mit temporärem Zement (Temp-Bond, Kerr) eingesetzt. Versehentlich wurde versäumt, die Provisorien langfristig definitiv einzusetzen, was in unserer Praxis in der Regel mit Phosphatzement (Harvard Cement, Harvard Dental) durchgeführt wird. So kam es während der langen Behandlungszeit zur Dezementierung des Provisoriums an Zahn 22 und folgend zu einer massiven Sekundärkariesentstehung (Abb. 20b). Dies wurde weder von dem Patienten noch durch einen unserer Praxisärzte bemerkt, da das verblockte Provisorium fest an Zahn 21 fixiert war. Das Provisorium wurde abgenommen (Abb. 21), die Karies entfernt und aufgrund des fehlenden Ferrule-Effekts für eine Kronenversorgung die Erhaltungsmöglichkeit des Zahns 22 diskutiert (Abb. 22) [17]. Der Erhaltungsversuch des Zahns 22 wurde mittels forcierter Extrusion geplant, was eine Vitalextirpation und eine endodontische Behandlung voraussetzte (Abb. 23).

20a & b (hier b): Röntgenkontrollen vor der Anfertigung des Zahnersatzes mit sichtbarer Sekundärkaries an Zahn 22
20a & b (hier b): Röntgenkontrollen vor der Anfertigung des Zahnersatzes mit sichtbarer Sekundärkaries an Zahn 22
21 Sekundärkaries an Zahn 22
21 Sekundärkaries an Zahn 22
22 Fehlender Ferrule-Effekt zur Kronenaufnahme nach Kariesentfernung
22 Fehlender Ferrule-Effekt zur Kronenaufnahme nach Kariesentfernung
23 Röntgenkontrolle nach endodontischer Behandlung
23 Röntgenkontrolle nach endodontischer Behandlung

Nach Aufbereitung des koronalen Wurzelbereichs wurde die Extrusionsschraube vorsichtig eingedreht (zwei halbe Umdrehungen vorwärts, gefolgt einer halben Umdrehung rückwärts et cetera) (Benex  II Extraktionssystem, Schneiderdental) (Abb. 24), gefolgt von einer zirkulären Sulkusinzision zur Abtrennung der supraalveolären Fasern (Abb. 25). Nach Aufsetzen des Lagerblocks wurde der Benex Extractor eingesetzt und die Spannung mithilfe des Drehrads langsam erhöht (Abb. 26). Hierbei muss bei dem Erhaltungsversuch des Zahns sehr gefühlvoll und vorsichtig vorgegangen werden, um eine Zahnfraktur umgehen zu können.

24 Einbringung der Extrusionsschraube
24 Einbringung der Extrusionsschraube
25 Sulcusinzision zur Durchtrennung der supraalveolären Fasern
25 Sulcusinzision zur Durchtrennung der supraalveolären Fasern
26 Ansetzen der Extrusionsvorrichtung
26 Ansetzen der Extrusionsvorrichtung

Nach Lockerung der Wurzel wird diese bis zur gewünschten „Stumpfhöhe“ extrudiert (Abb. 27) und die Wurzel mit Holzkeilen fixiert, um die Extrusionsschraube entfernen zu können (Abb. 28). Abbildung 29 zeigt den ausreichenden Ferrule-Effekt von 5 mm. Zur Fixierung der Wurzelposition wurde das Langzeitprovisorium regio 22 zervikal reduziert und von palatinal aufgeschliffen (Abb. 30 und 31). Nach Zementierung des Provisoriums an Zahn 21 (Temp-Bond), erfolgte die Auffüllung und somit die Fixierung des Zahns 22 mit fließbarem Komposit (Tetric Flow, Ivoclar Vivadent) nach Verschluss der Trepanationsöffnung mit provisorischem Füllungsmaterial (Cavit, 3M Espe) (Abb. 31 und 32). Die Abbildung 33 zeigt das Röntgenbild nach Extrusion von circa 4 mm.

27 Forcierte Extrusion des Zahns 22
27 Forcierte Extrusion des Zahns 22
28 Verkeilen der extrudierten Zahnwurzel zur Entfernung der Extrusionsschraube
28 Verkeilen der extrudierten Zahnwurzel zur Entfernung der Extrusionsschraube
29 Extrusionsergebnis mit 5 mm Ferrule-Effekt zirkulär
29 Extrusionsergebnis mit 5 mm
Ferrule-Effekt zirkulär
30 Ausschleifen und zervikale Einkürzung des Provisoriums zur Fixierung der extrudierten Zahnwurzel
30 Ausschleifen und zervikale Einkürzung des Provisoriums zur Fixierung der
extrudierten Zahnwurzel
31 Zementierung des freigeschliffenen Provisoriums an Zahn 21
31 Zementierung des freigeschliffenen Provisoriums an Zahn 21
32 Auffüllen des Provisoriums regio 22 mit fließfähigem Kunststoff zur Fixierung des Zahns 22
32 Auffüllen des Provisoriums regio 22 mit fließfähigem Kunststoff zur Fixierung des Zahns 22
33 Röntgenkontrolle postoperativ mit erkennbarer Extrusion von circa 4 mm
33 Röntgenkontrolle postoperativ mit erkennbarer Extrusion von circa 4 mm

Stiftsetzung und Aufbaufüllungs­therapie Zahn 22

Vier Wochen nach der Extrusion des Zahns 22 zeigten sich reizlose gingivale Verhältnisse (Abb. 34). Das Provisorium wurde abgetrennt und vom Zahnstumpf abgeschliffen (Abb. 35). Mithilfe des im Vorfeld angefertigten Silikonschlüssels wurde nach Aufbereitung ein direkter Titanstift (ER System rot 9 mm, Komet Dental) adhäsiv mit Komposit eingesetzt (Panavia 21, Kuraray Noritake) (Abb. 36) und ebenfalls mit Säureätztechnik eine Aufbaufüllung mit Komposit (Tetric Ceram, Ivoclar Vivadent) gefertigt (Abb. 37). Nach supragingivaler Präparation des Zahns 22 wurde ein verblocktes chairside gefertigtes Provisorium mit temporärem Zement (Temp-Bond) eingegliedert (Abb. 38). Abbildung 39 zeigt die Röntgenkontrolle nach Stiftsetzung. Nach weiteren vier Wochen wurde das verblockte Provisorium abgenommen (Abb. 40), interdental getrennt und es wurden zwei einzelne Provisorien an den Zähnen 21, 22 mit Temp-Bond eingesetzt (Abb. 41). Weitere vier Wochen später wurde Zahn 22 kontrolliert; es bestanden keine pathologischen Sondierungstiefen bei einem Lockerungsgrad von I.

34 Kontrolle vier Wochen nach der Extrusion
34 Kontrolle vier Wochen
nach der Extrusion
35 Abnahme des Provisoriums vor der Stiftversorgung
35 Abnahme des Provisoriums
vor der Stiftversorgung
36 Stiftsetzung mit Vorwall
36 Stiftsetzung mit Vorwall
37 Aufbaufüllungstherapie an Zahn 22
37 Aufbaufüllungstherapie an Zahn 22
38 Neuanfertigung eines verblockten Provisoriums zur weiteren Stabilisierung des Zahns 22
38 Neuanfertigung eines verblockten Provisoriums zur weiteren Stabilisierung des Zahns 22
39 Röntgenkontrolle nach Stiftsetzung
39 Röntgenkontrolle nach Stiftsetzung
40 Situation vier Wochen nach Stift- und Aufbaufüllungs­therapie
40 Situation vier Wochen nach
Stift- und Aufbaufüllungs­therapie
41 Eingliederung von unverblockten Einzelzahnprovisorien
41 Eingliederung von unverblockten
Einzelzahnprovisorien

Zahnersatzanfertigung

Nach Abnahme der Provisorien erfolgte an den Zähnen 21 und 22 das Einbringen von Retraktionsfäden (Gingi-Plain Z-Twist, Sigma Dental Systems) und die Nachpräparation (Abb. 42). Der Gingivaformer wurde aus dem Implantat in regio 11 entnommen, dieses mit 0,2-prozentiger Chlorhexidinlösung gespült und ein Abformpfosten (BL RC offene Abformung, Straumann) für die offene Abformtechnik eingesetzt (Abb. 43). Die Abformung erfolgte mit Polyethergummi­masse (Impregum regular, 3M Espe) und einem individualisierten konfektionierten Kunststofflöffel (Master Tray, waterpik), der in regio 21 perforiert wurde.

Das Implantat in regio 11 wurde zum Ersatz der Zähne 12, 11 mit einer vollkeramischen Freiendbrücke (Gerüst: Katana HTML, Kuraray Noritake; Verblendung: Zi-Ct, Creation Willi Geller), verklebt (Multilink Implant HO, Ivoclar Vivadent) auf einer Titanklebe­basis (Variobase BL RC 1 mm, Straumann). Die Zähne 21 und 22 wurden mittels vollkeramischer Einzelkronen (Gerüst: Katana HTML; Verblendung: Zi-Ct) gefertigt.
Die Freiendbrücke wurde über einen palatinalen Zugang verschraubt, der Schraubenkopf mit Teflonband abgedeckt und der Schraubenkanal mit Komposit (Tetric Ceram) verschlossen. Die Einzelkronen wurden nach Säuberung der Stümpfe mit 0,2-prozentiger Chlorhexidinlösung mit Glasionomerzement (Ketac Cem, 3M Espe) eingegliedert (Abb. 44).

Der auf den abschließenden Röntgenaufnahmen zu sehende Zementrest distal an Zahn 21 wurde anschließend entfernt. Auffallend ist die knöcherne Ausheilung der apikalen Region an Zahn 22 bei vollständig erhaltenem beziehungsweise neu ausgebildetem apikalem Desmodontalspalt (Abb. 45).

42 Nachpräparation der ­Zähne 21, 22
42 Nachpräparation der ­Zähne 21, 22
43 Einsetzen eines Abform­pfostens in das Implantat regio 11
43 Einsetzen eines Abform­pfostens
in das Implantat regio 11
44 Definitive prothetische Versorgung regio 12–22
44 Definitive prothetische Versorgung regio 12–22
45 a&b Röntgenkontrolle der Versorgungen regio 12–22 mit erkennbarem Zementrest distal Zahn 21 und gut verknöchertem Extrusionsbereich Zahn 22 mit Ausbildung eines durchgängigen Desmodontalspalts
45 a&b Röntgenkontrolle der Versorgungen regio 12–22 mit erkennbarem Zementrest distal Zahn 21 und gut verknöchertem Extrusionsbereich Zahn 22 mit Ausbildung eines durchgängigen Desmodontalspalts
45 a&b Röntgenkontrolle der Versorgungen regio 12–22 mit erkennbarem Zementrest distal Zahn 21 und gut verknöchertem Extrusionsbereich Zahn 22 mit Ausbildung eines durchgängigen Desmodontalspalts
45 a&b Röntgenkontrolle der Versorgungen regio 12–22 mit erkennbarem Zementrest distal Zahn 21 und gut verknöchertem Extrusionsbereich Zahn 22 mit Ausbildung eines durchgängigen Desmodontalspalts

Diskussion

Die erste Frage, die ich mir nach Ansicht des Abschlussbilds stelle, lautet: Warum haben wir Zahn 23 nicht in die Neuversorgung miteingeschlossen? Die Krone an Zahn 23 ist dicht, der Randspalt akzeptabel, den Patienten stört die Krone nicht, jedoch wäre aus ästhetischer Sicht eine Neuüberkronung für ein ästhetisches Gesamtbild sicherlich sinnvoll gewesen.

Die zweite Frage bei Begutachtung des Abschlussbilds lautet: Weshalb besteht ein ungleichmäßiger Gingivarandverlauf an den Versorgungen regio 11, 21? Dies liegt an der palatinal versetzten Implantatposition und einer leichten bukkalen Unterkonturierung der Implantatkrone regio 11. Dieses Problem wurde mit dem Zahntechniker nach Einprobe der Arbeit diskutiert. Aufgrund der gerade ausreichend befestigten Gingiva bukkal des Implantats wurde – die Funktion der Ästhetik vorgezogen – auf eine weitere Ausformung verzichtet.

Weshalb es nach zehn Tagen zu einer Infektion des Augmentats kam ist nicht nachvollziehbar, da gerade in der Oberkieferfront ein guter OP-Zugang ohne störende Wangen- oder Zungenfunktion möglich ist und somit eine Speichelkontamination des OP-Gebiets verhindert werden kann. Die herausnehmbare Interimsversorgung wurde ohne bukkalen Sattel gestaltet und nach der Augmentations-OP großzügig ausgeschliffen, sodass kein Druck auf dem OP-Gebiet lag. Wie in der Einleitung beschrieben, gibt es bei keinem augmentativem Verfahren eine 100-prozentige Erfolgsgarantie und bei jedem chirurgischen Eingriff ein Nachblutungs- und Infektionsrisiko [11-13].

Genauso wenig findet sich eine Antwort darauf, weswegen trotz vorangegangener Infektion die Hartgewebeaugmentation zu 100 Prozent erfolgreich verlief und die Implantatinsertion an geplanter prothetischer Position möglich war. Die frühzeitige Drainage und antibakteriellen Spülungen waren anscheinend die richtige Therapie. Zusätzlich zeigt eine Augmentation mit autologem Knochen und einer Knochenschale zur Containerfunktion bei einer Infektion sicherlich Vorteile gegenüber einer Augmentation mit partikulärem Fremdmaterial. Jedoch gibt es hierzu keine wissenschaftlichen Daten.

Dass es bei einer Dezementierung an einem Pfeiler bei verblockten Langzeitprovisorien zu massiver Sekundärkaries kommen kann, ist seit langer Zeit bekannt. Demzufolge werden Langzeitprovisorien in unserer Praxis stets mit definitivem Zement eingesetzt. Früher kam hierbei ein definitiver Zinkoxid-Eugenol Zement zur Anwendung (Caulk Fynal Crown and Bridge Cement, Dentsply Sirona), der stabil genug war, um De­zementierungen vermeiden zu können und dennoch eine Abnahme der Langzeitprovisorien in den meisten Fällen ohne Schlitzung ermöglicht hat. Dieser Zement besitzt in Deutschland keine Zulassung mehr und kann somit nicht mehr zur Anwendung kommen. Seither verwenden wir Phosphatzement (Harvard Cement, Harvard Dental), der jedoch eine deutlich erschwerte Abnahme der provisorisch verwendeten Versorgung zur Folge hat. Dennoch nehmen wir lieber die erschwerte Abnahme der Langzeitprovisorien in Kauf als eine Sekundärkaries mit drohendem Zahnverlust.

Die forcierte Extrusion ist eine gute Möglichkeit, um – in der Regel endodontisch – vorbehandelte Zähne ohne ausreichenden Ferrule-Effekt zur Aufnahme einer Krone, prothetisch versorgen zu können [18, 19]. Der Vorteil gegenüber einer langsamen KFO-Extrusion ist, dass hierbei sowohl der Gingiva- als auch der Knochenverlauf auf der gleichen vertikalen Höhe erhalten bleiben und somit eine spätere chirurgische Kronenverlängerung nicht nötig wird. Ob eine forcierte Extrusion mit Gummizügen Vorteile gegenüber der oben aufgeführten Extrusion bringt, ist derzeit nicht belegt [20, 21]. ­­Die forcierte Extrusion mit Gummizügen ist deutlich aufwendiger, dauert länger und hat meines Erachtens nur Vorteile bei einer möglichen Vitalerhaltung des Zahns [22].

Alternativ zur Extrusionstherapie könnte eine chirurgische Kronenverlängerung zur Schaffung eines ausreichenden ­Ferrule-Effekts zur Kronenaufnahme durchgeführt werden. Dies ist jedoch in der ästhetischen Zone aufgrund des ästhetischen Erscheinungsbilds und dem Verlust der Papillen nicht möglich; im Seitenzahnbereich nur durch Abtragen des Knochens und somit als destruktive Therapie einsetzbar [23]. Kann man im Seitenzahnbereich die Vitalität eines Zahns erhalten und es besteht lokal aufgrund einer subgingivalen Karies eine Verletzung der biologischen Breite, ist eine chirurgische Kronenverlängerung indiziert – nicht jedoch im Frontzahn­bereich bei fehlendem Ferrule-Effekt zur Aufnahme einer Krone.

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Prof. Dr. Michael Stimmelmayr
Prof. Dr. Michael Stimmelmayr absolvierte sein Studium der Zahnmedizin an der Universität Regensburg, sein Staatsexamen erlangte er 1990. In den Jahren 1991 bis 1994 arbeitete er als wissenschaftlicher Mitarbeiter am Lehrstuhl für zahnärztliche Prothetik an der Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München (Prof. Dr. Dr. hc W. Gernet), die Promotion erfolgte 1992. Von 1994 bis 1997 war Prof. Stimmelmayr als Weiterbildungsassistent für Oralchi­rurgie in der Praxis für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und plastische Chirurgie Prof. Dr. Dr. G. W. Paulus tätig. Die Ernennung zum Facharzt für Oralchirurgie folgte 1997. Nach weiteren zwei Jahren als Oberarzt am Lehrstuhl für zahnärztliche Prothetik der LMU München schloss sich 1998 ein Studienaufenthalt Parodontologie bei Bob Lamb D.D.S., M.S.D., in Kalifornien/USA an. Zurück in Deutschland gründete Prof. Stimmelmayr 1999 eine Gemeinschaftspraxis mit Dr. Ulrich Zimmermann in Regensburg. Im Jahr 2000 erfolgte die Gründung der Praxis in Cham. In den darauffolgenden Jahren zertifizierte sich Prof. Stimmelmayr als Spezialist für Parodontologie EDA (2002), wurde Lehrköpermitglied der APW/DGI im Rahmen des Curriculums Implantologie (seit 2004) und Gastzahnarzt am Lehrstuhl für zahnärztliche Prothetik der LMU München (seit 2010). 2013 erfolgte die Habilitation an der Poliklinik für Prothetik der LMU München mit dem Thema „Untersuchungen zum Implantat-Abutment-Interface in der zahnärztlichen Implantologie” mit dem Erhalt der Venia legendi. Seit 2016 ist Prof. Stimmelmayr als externer Funktionsoberarzt am Lehrstuhl für zahnärztliche Prothetik der LMU München unter Prof. Dr. Daniel Edelhoff tätig; 2017 erhielt Prof. Stimmelmayr eine außerplanmäßige Professur an der LMU München.