Prof. Dr. ­Ulrich Schlagenhauf
Prof. Dr. ­Ulrich Schlagenhauf

Wenn Patienten eine Gingivitis oder Parodontitis entwickeln, ist dann immer falsches Zähneputzen schuld?
Prof. Schlagenhauf, Leiter der Abteilung für Parodontologie in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Würzburg: Eine korrekt ausgeführte häusliche Zahnpflege spielt natürlich eine wichtige Rolle, um lebenslang im Mund gesund zu bleiben – sie ist aber kein „Allheilmittel“. Warum putzen wir uns täglich die Zähne? Primär, weil Zähne eine gewisse Fehlkonstruktion der Anatomie darstellen. Als einzige Struktur unseres Körpers verletzen sie physiologischerweise die so genannte epitheliale Integrität, da sie im Alveolarknochen verankert sind und durch die oralen Schleimhäute hindurch in die von vielen Bakterien besiedelte Mundhöhle ragen. Während die Menge der auf den Schleimhautoberflächen aufwachsenden Bakterien durch die permanent stattfindende Abschilferung automatisch niedrig gehalten wird, kommt es auf den in die Mundhöhle hineinragenden Zahnoberflächen aufgrund der fehlenden Desquamation zu einer deutlich stärker ausgeprägten, dauerhaften bakteriellen Besiedlung. Die Durchtrittsstelle der Zähne durch das orale Epithel ist zudem eine Schwachstelle für das unerwünschte Eindringen von Bakterien in das Körperinnere, welche aktiv vom Immunsystem verteidigt werden muss. Ist dessen Funktion durch Risikofaktoren wie falsche Ernährung, Stress, Rauchen oder auch durch angeborene Defekte beeinträchtigt, können durch die aufgewachsenen bakteriellen Zahnbeläge chronifizierte Entzündungen am Parodontium entstehen, welche langfristig zum Abbau des Zahnhalteapparates bis hin zum Zahnverlust führen. Der durch Studien belegte Zusammenhang zwischen der Intensität des Zähneputzen und der Entstehung parodontaler Erkrankungen ist jedoch nur sehr weich. Das heißt, viele Menschen mit vordergründig guter häuslicher Zahnpflege erkranken dennoch an Parodontitis, während umgekehrt nicht alle Menschen mit sehr schlechter häuslicher Zahnpflege eine klinisch bedeutsame Parodontalerkrankung aufweisen. Ursache hierfür ist zum einen die Tatsache, dass parodontitispräventives Zähneputzen die Bakterien auch vollständig aus dem gingivalen Sulkus entfernen muss. Dies ist aber selbst für geübte Zähneputzer nur schwer bis fast gar nicht erreichbar, und die Kontrolle des Reinigungserfolgs im gingivalen Sulkus etwa durch Anfärben belassener Restbeläge mit üblichen Methoden nicht überprüfbar.

Als eine Erklärung für die Entstehung von Gingivitis und Parodontitis wird immer öfter das Dysbiose-Modell genannt. Was besagt es?
Fortschritte in der mikrobiologischen Analyse bestätigen, dass nicht die Menge an belassenen Zahnbelägen, sondern deren Zusammensetzung den Unterschied zwischen gesund und krank ausmacht. Nur eine kleine Gruppe sogenannter parodontitisassoziierter Bakterien wie Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia oder Treponema denticola ist in der Lage, Entzündungen am Zahnhalteapparat auszulösen, die zu Gingivitis und Parodontitis führen. Während man diese jedoch noch bis vor Kurzem als externe Infektionskeime ansah, die nicht zum Keimspektrum eines gesunden Menschen gehören, belegen neuere Untersuchungen zweifelsfrei, dass alle parodontitisassoziierten Bakterien als sogenannten Patho­bionten auch der allermeisten mundgesunden Menschen einen natürlichen Bestandteil der oralen Mikrobiota bilden. Nur das Auftreten äußerer ungünstiger Umstände führt zu ihrem krankheitsauslösenden, relativen Überwachsen innerhalb der bakteriellen Zahnbeläge, welches in der Fachsprache als „bakterielle Dysbiose“ bezeichnet wird. Zu den Faktoren, die eine bakterielle Dysbiose begünstigen, zählen die Reduktion hemmender kommensaler Bakterien etwa durch eine einseitige Ernährung oder den chronischen Gebrauch antibakterieller Mundspüllösungen sowie die vermehrte Verfügbarkeit proteinhaltiger bakterieller Substrate in Sulkusfluid und Speichel, welche essenzielle Nährstoffe für das Wachstum pathobiotischer Keime darstellen. Zu den typischen Triggerfaktoren, die ein solch substratgesteuertes Überwachsen der Pathobionten auslösen können, zählen Erkrankungen und Konditionen, die mit einer chronisch erhöhten Entzündungslast einhergehen, wie beispielsweise Adipositas, metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, Tabakkonsum, chronischer psychosozialer Stress oder aber auch eine normale Schwangerschaft.

Was bedeutet das für die Zahnpflege-Praxis?
Eine mechanische Reinigung der Zähne von dysbiotischen, entzündungsstimulierenden bakteriellen Belägen ist im strengen Sinne keine ursachengerichtete Therapie, da die zuvor dargestellten Ursachen für die Entstehung der Dysbiose nicht erfasst werden. Zähneputzen entspricht in etwa einer Strategie, das durch Überdüngung stimulierte Überwachsen unerwünschter Unkräuter im häuslichen Rasen durch häufiges Mähen zu kontrollieren. Dies wird im Prinzip durchaus funktionieren, aber eben nur so lange häufig gemäht wird. Die Beendigung der Überdüngung des Gartens hingegeben würde ursächlich das vermehrte Wachstum der Unkräuter im Rasen unterbinden, selbst in der völligen Abwesenheit des Rasenmähens. Ein spezielles Problem mit der mechanischen Kontrolle des Wachstums bakterieller Biofilme besteht zudem darin, dass sich Bakterien sehr rasch nach dem Prinzip der geometrischen Reihe vermehren. Verbleiben nach gründlichem Zähneputzen auch nur 2% Restbeläge, so ist bei einer üblichen Verdopplungszeit der Bakterien von 20 Minuten bis 6 Std. nach nur 6 Teilungsschritten, d. h. nach maximal 36 Stunden, die Zahl der Bakterien wieder auf dem Ausgangsniveau bzw. schon darüber. Von den tatsächlichen Triggerfaktoren für die Entstehung entzündungsförderlicher bakterieller Dysbiosen ist daher in letzter Zeit die Ernährung in den besonderen Fokus des wissenschaftlichen Interesses gerückt.

Unsere heutige, auch „Western Diet“ genannte Ernährung ist gekennzeichnet durch einen hohen Anteil an Zucker und gesättigten Fettsäuren. Sie führt bei vielen Menschen nicht nur zu Übergewicht und der Entwicklung chronischer, systemisch wirksamer Entzündungen sondern aufgrund ihrer kohlenhydrat- und fettlastigen Einseitigkeit ebenso zur Reduktion der bakteriellen Artenvielfalt im Körper begünstigen Beide Faktoren begünstigen, wie bereits dargestellt, das krankheitsförderliche Überwachsen pathobiontischer Bakterien im Mund. Durch eine gezielte Umstellung der Ernährung auf den vermehrten Konsum entzündungshemmend wirkender Nahrungsbestandteile kann man manifeste bakterielle Dysbiosen im Mund auflösen bzw. ihrer Entstehung effektiv vorbeugen. Während der Anteil von Zucker und gesättigten Fettsäuren in der täglichen Ernährung deutlich reduziert werden sollte, zeigten ein erhöhter Konsum mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren und nitratreicher Gemüsesorten wie etwa grüner Blattsalate oder von Rote Beeten eine ausgeprägte Hemmwirkung auf die Ausprägung bakteriell bedingter Entzündungen im Mund. Selbst die kariesauslösende Absenkung des pH-Wertes in bakteriellen Zahnbelägen konnte in einer experimentellen Studie durch den regelmäßigen Genuss von Rote-Bete-Saft signifikant abgemildert werden. Ob dies langfristig auch mit einem Rückgang neu entstehender kariöser Läsionen verbunden ist, ist bislang jedoch noch unerforscht und muss daher spekulativ bleiben.

Was versteht man unter Probiotika, und wie können sie die Entstehung bakterieller Dysbiosen hemmen?
Aus medizinisch-wissenschaftlicher Sicht wäre es sicherlich am sinnvollsten, das Auftreten bakterieller Dysbiosen im Mund durch einen gesundheitskompatiblen Ernährungs- und Lebensstil zu verhindern. Dies ist jedoch im Einzelfall aufgrund der speziellen Lebenssituation und des sozialen Umfelds eines Patienten nur selten vollständig umsetzbar. Daher kann es sehr sinnvoll sein, gesundheitsfördernde Bakterien, die unter einer gesundheitskompatiblen Ernährung von selbst im Körper wachsen würden, von extern über die Ernährung zuzuführen. Derartige Mikroorganismen, die die Passage durch den sehr sauren Magen lebend überstehen, werden auch als Probiotika bezeichnet. Zu ihnen zählen probiotische Stämme diverser Laktobazillen- und Streptokokkenarten, Bifidobakterien sowie die Bierhefe Saccharomyces cervisiae var. boulardii. Prinzipiell geht die gesundheitsfördernde Wirkung probiotisch wirksamer Bakterien von zwei unterschiedlichen Mechanismen aus. Zum einen können Probiotika das Wachstum konkurrierender Bakterienspezies durch die gezielte Synthese und Freisetzung spezifischer antibakterieller Substanzen wie dem Bacteriocinen Wasserstoff­peroxid oder organischen Säuren hemmen.

Eine weitere Wirkung, die aktuell erst langsam richtig erforscht und verstanden wird, ist die systemische Modulation chronischer Entzündungen durch eine Beeinflussung des Aktivierungsstatus und der Funktion immunkompetenter Zellen des mukosalen Immunsystems. Bei vielen chronischen Entzündungen entsteht die Erkrankung erst durch ein gestörtes Gleichgewicht zwischen proinflammatorischen und entzündungshemmenden Elementen. Und dieses Gleichgewicht kann man zum Beispiel über die probiotikavermittelte Stimulation entzündungsdämpfend wirkender Zellen des Immunsystems in Richtung Entzündungshemmung verschieben. Probiotika verhalten sich zu den pathogenen Keimen der bakteriellen Zahnbeläge – so könnte man eine Analogie ziehen – wie Löschwasser zu Benzin auf die Stärke eines schwelenden Brandes.

Ist die adjuvante Anwendung von Probiotika in der Therapie der Gingivitis und Parodontitis schon ein praxisreifes Vorgehen?
Aktuell sind Probiotikapräparate erhältlich, die verschiedene probiotisch wirksame Bakterienstämme enthalten. Da sie per Definition keine Arzneimittel, sondern Nahrungsergänzungsmittel darstellen, unterliegt ihre Zulassung dem Ministerium für Ernährung und Landwirtschaft und nicht dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Dies bedeutet, dass behördlicherseits nur die Ungefährlichkeit ihres Konsums als Nahrungsmittel überprüft wurde, nicht jedoch die erwartete gesundheitsfördernde Wirkung. Zur klinischen Wirksamkeit der meisten kommerziell erhältlichen Probiotika existieren nur sehr eingeschränkte Daten aus klinisch kontrollierten Studien. Eine Ausnahme hiervon bilden zwei probiotisch wirksame Lactobacillus reuteri-Stämme (L. reuteri DSM 17938; L. reuteri ATCC PTA5289), zu denen positive Daten aus einer ganzen Reihe kontrollierter klinischer Studien vorliegen und deren entzündungshemmende Wirksamkeit auch von meiner eigenen Arbeitsgruppe in einer ganzen Reihe klinischer Studien überprüft wurde. Ihre adjuvante Anwendung in Form von L. reuteri-haltigen Lutschtabletten (Perio-Balance) zeigte in diversen Untersuchungen eine signifikante Verstärkung der Wundheilung und der Reduktion der Sondierungstiefen nach Scaling und Root Planing. In unseren eigenen Untersuchungen war zudem besonders auffällig, dass der Konsum der L. reuteri-haltigen Lutschtabletten auch bei Patienten mit sehr schlechter bis fehlender häuslicher Zahnpflege, bei starken Rauchern und in Fällen starker periimplantärer Mukositis eine ausgeprägte Reduktion der gingivalen Entzündungsstärke bewirkte und so ihre Anwendung insbesondere bei Patienten, die einer Optimierung der mechanischen Plaquekontrolle nicht zugänglich sind, besonders vorteilhaft erscheint. Da weder in Studien noch in der täglichen Anwendung schwerwiegendere Nebenwirkungen beobachtet wurden, ist auch ein dauerhafter Konsum der L.reuteri-Keime möglich und dabei mit weniger unerwünschten Nebenwirkungen behaftet als etwa die weit verbreitete dauerhafte Anwendung antiseptisch wirkender Mundspüllösungen. Die Grenzen der Anwendung der Probiotika beschränken sich auf akut stark immunsupprimierten Patienten.

Was sind Ihrer Meinung nach die Kernaussagen aus den genannten Studien?
1. Das Ernährungsverhalten hat einen zentralen Einfluss auf das Risiko der Entstehung bakterieller Dysbiose.
2. Eine gezielte Ernährungslenkung ist eine wirksame Ergänzung herkömmlicher, auf Plaquekontrolle basierender parodontaler Therapie- und Präventionskonzepte.
3. Probiotika stellen eine wirksame Alternative/Ergänzung zur Ernährungslenkung und der Anwendung antiseptisch wirkender Mundspüllösungen dar.
4. Der Konsum probiotischer Bakterien wirkt entzündungsauflösend und zeigt keine Abhängigkeit von der Qualität der häuslichen Zahnpflege. So profitieren Menschen, die nicht dauerhaft zu einer guten häuslichen Zahnpflege angeleitet werden können, wie auch Raucher als Beispiel für eine Parodontitis-Risikogruppe in besonderem Maße vom adjuvanten Konsum klinisch getesteter Probiotika.

Gibt es Unterschiede zwischen den einzelnen Probiotika?
Es gibt eine ganze Reihe kommerziell erhältlicher Probiotika. Für die gesundheitsfördernde Wirkung der im Supermarkt erhältlichen Probiotika auf Joghurtbasis gibt es wenig wissenschaftliche Evidenz. Deshalb hat die European Food Safety Authority 2012 für diese Produkte die meisten Werbeaussagen verboten. Aber auch zur Anwendung von Probiotika in der Zahnheilkunde existieren durchaus kontroverse Studienveröffentlichungen und Meinungen. Daher sollte man sich die einzelnen Studien und die darin untersuchten Bakterienstämme und Therapieregime genau ansehen. Viele Auswertungen sind wegen der unterschiedlichern Studiendesigns und verwendeten Bakterien und Stämme kaum vergleichbar.

Welchem Patienten sollte man Probiotika empfehlen?
Jeder Patient sollte anhand seines Risikoprofils therapiert werden. Im Allgemeinen gelten folgende klinische Empfehlungen:

  • Probiotika sollten generell nicht als Ersatz, sondern als Ergänzung der mechanischen Plaquekontrolle eingesetzt werden.
  • Insbesondere Patienten mit nicht korrigierbaren Mundhygienedefiziten oder mit einer hohen und nicht korrigierbaren inflammatorischen Last profitieren von Probiotika.
  • Probiotika sind auch dann sinnvoll, wenn temporär ein korrektes Zähneputzen nicht möglich ist.
  • Mit der optimalen Wirkung von probiotischen Lutschtabletten ist nach etwa 14 Tagen zu rechnen. Wird der Patient nach zwei bis drei Wochen reevaluiert, erhält man eine gute Einschätzung, was das Probiotikum bei diesem Patienten zu leisten vermag.
  • Das Interview führte Dr. Christian Bruer

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    Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf
    Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf studierte bis 1979 Zahnheilkunde in Tübingen, 1982 bis 1984 schloss er ein Graduiertenstudium der Parodontologie an der University of Washington Seattle/USA an. 1992 folgte die Habilitation an der Eberhard-Karls-Universität Tübingen. Von 1996 bis 2000 betrieb er eine Privatpraxis für Parodontologie in Stuttgart. Seit 2000 leitet er die Abteilung für Parodontologie am Universitätsklinikum Würzburg. Zudem war er von 2006 bis 2011 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie. Seine Arbeits- und Forschungsschwerpunkte sind die Therapie aggressiver und schwerer chronischer Parodontalerkrankungen, die Interferenz parodontaler Erkrankungen mit dem Status der Allgemeingesundheit, Probiotika und die Interferenz der Ernährung mit der Entstehung bakterieller Dysbiosen.
    Dr. Christian Bruer
    Dr. Christian Bruer