Neue S3-Leitlinie zur adjuvanten systemischen Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen ­Parodontitistherapie.
Neue S3-Leitlinie zur adjuvanten systemischen Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen ­Parodontitistherapie. © Steve Buissinne/Pixabay

Obwohl die große Mehrheit klinischer Interventionsstudien einen statistisch verifizierbaren Zusatznutzen einer adjuvanten systemischen Gabe von Antibiotika im Zusammenhang mit einer mechanischen Entfernung des bakteriellen Biofilms belegt, wird ihre klinische Relevanz kontrovers diskutiert. Aufgrund der immer öfter bei Patienten auftretenden mikrobiellen Resistenzen ist jeder Einsatz von Antibiotika kritisch zu hinterfragen. Das Ziel der Leitlinie war es, basierend auf einer systematischen Auswertung der aktuellen Literatur eine Entscheidungshilfe zur adjuvanten Gabe systemisch wirksamer Antibiotika in der Parodontitistherapie zu geben.

In den Industriegesellschaften sind orale, entzündliche Erkrankungen wie Gingivitis und Parodontitis weit verbreitet. Allein in Deutschland sind zehn bis zwölf Millionen Menschen an einer schweren behandlungsbedürftigen Parodontitis erkrankt [1]. Laut der 5. Deutschen Mundgesundheitsstudie ist bereits jeder zweite jüngere Erwachsene (52 %) von einer paro­dontalen Erkrankung betroffen [2]. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz noch weiter an und stellt in höheren Altersgruppen das wichtigste orale Gesundheitsproblem [3] dar. So leiden nach den Kriterien einer Arbeitsgruppe der amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) [1] 19,8 % der 65- bis 74-Jährigen an einer schweren Parodontitis, weitere 44,8 % sind von einer moderaten Ausprägungsform betroffen. Bei den älteren Senioren (75 bis 100-Jährige) liegt die Prävalenz einer moderaten bis schweren Parodontitis bei 90 % [2].

Parodontitis: Ursachen und Auswirkungen

Nach dem aktuellen ätiologischen Modell der ökologischen Plaquehypothese liegt die zentrale Ursache parodontaler Erkrankungen in der Entstehung einer proinflammatorisch wirksam werdenden Dysbiose der oralen Mikrobiota [4]. Dabei kommt es zum Überwachsen proteo­lytischer, gramnegativer Keime, welche aufgrund spezifischer Virulenzfaktoren in der Lage sind, eine chronische, exsudative Entzündungsreaktion zu induzieren und diese als Substratquelle zu nutzen.
Unbehandelt führt eine Parodontitis zu einer progredienten Zerstörung der Strukturen des Parodontiums bis hin zum Verlust der betroffenen Zähne [5]. Dies kann für die betroffenen Patienten zu erheblichen Einschränkungen der Kaufunktion, der Phonetik sowie der Ästhetik führen und kann damit auch zu einer relevanten Ausgrenzung und Beeinträchtigung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben führen [6, 7]. Eine Parodontitis hat jedoch nicht nur lokal, orale Auswirkungen auf die Integrität und Funktion des Zahnhalteapparats. Die mit der chronifizierten Entzündung einhergehende permanente Präsenz aktivierter Entzündungszellen und die dadurch ausgelöste Freisetzung proinflammatorisch wirksamer Zytokine, freier Sauerstoff­radikale sowie gewebsauflösender Metalloma­trixproteinasen führt auch häufig zu einer signifikanten Zunahme der systemisch wirksamen Entzündungslast [8] und hat somit unweigerlich auch systemische Auswirkungen.
Zentrales Ziel jeder etablierten antiinfektiösen Parodontitistherapie ist daher, die möglichst vollständige mechanische Entfernung/Reduktion des dysbiotischen Biofilms in der Zahnarztpraxis, welche durch die Etablierung einer effektive häusliche Mundpflege ergänzt werden sollte [9]. Da die entzündungsauflösende Wirksamkeit dieser rein mechanischen ausgerichteten Reinigungsstrategie insbesondere bei schweren Erkrankungformen mit tiefen parodontalen Taschen begrenzt ist, hat sich als adjunvante Maßnahme in diesen Fällen die Gabe systemisch wirksamer Antibiotika etabliert.

Konsens: Antibiotika-Gabe muss kritisch hinterfragt werden

Obwohl die Ergebnisse einer großen Mehrheit klinischer Interventionsstudien einen statistisch verifizierbaren Zusatznutzen einer adjuvanten systemischen Gabe von Antibiotika im Rahmen mechanischer auf die Entfernung bakterieller Biofilme ausgerichteter Parodontitistherapie belegen, wird ihre klinische Relevanz kontrovers diskutiert. Aufgrund der mit einer Antibiotikagabe untrennbar verbundenen Gefahr der Entstehung mikrobieller Resistenzen und eines unkontrollierten negativen Einflusses auf die Zusammensetzung physiologischer Mikrobiome im menschlichen Organismus ist eine ex juvantibus erfolgende Antibiotikagabe kritisch zu hinterfragen.
Das Vorliegen einer Parodontitis ist per se keine pauschale Indikation für eine adjuvante systemische Antibiotikatherapie.

Auf dem Deutschen Zahnärztetag 2018 wurde die neue S3-Leitlinien zur adjuvanten systemischen Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie der Deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DG Paro) erstmals der Öffentlichkeit vorgestellt.
Zuvor hatte sich eine breitgefächerte Gruppe von Experten verschiedenster Fachrichtungen, von Vertretern der Zahnerhaltung, Parodontologie, Implan­tologie, Kardiologie, Hygiene und Mikro­biologie bis hin zur Deutschen Gesellschaft für DentalhygienikerInnen, der Bundeszahnärztekammer, dem Bundesverband der Zahnärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes et cetera in einer Klausurtagung in Kloster Seeon getroffen. Unter der Führung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) versuchten sie dort, unabhängige, nur von der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz getragene Empfehlungen für die Anwendung einer adjuvanten systemischen Antibiose in der Therapie pa­rodontaler Erkrankungen im Praxisalltag zu formulieren.

In der AWMF sind derzeit 179 wissenschaftlich arbeitende medizinische Fachgesellschaften als Mitglieder und drei assoziierte Gesellschaften aus allen Bereichen der Medizin zusammengeschlossen. Die AWMF berät über grundsätzliche und fachübergreifende Fragestellungen in der wissenschaftlichen Medizin und fördert den Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die ärztliche Praxis.

Bei der Entwicklung der Leitlinie wurde auch das Regelwerk der AWMF verwendet (http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html). Die Leitlinie wurde mittels des Deutschen Leitlinien-Bewertungsinstruments (DELBI, http://www.leitlinien.de/mdb/edocs/pdf/literatur/delbi-fassung-2005-2006-domaene-8-2008.pdf) auf ihre methodologische Qualität überprüft. Bei der systematischen Literatursuche wurde folgende fokussierte Fragestellung im so genannten PICO-Format (Problem-Intervention-Control-Outcome) [10] formuliert:

Gibt es bei Patienten mit Parodontitis (P) bei der subgingivalen Ins­trumentierung im Zusammenhang mit der systematischen Parodontitistherapie mit adjuvanter systemischer Antibiotikatherapie (I) im Vergleich mit der Kontrollgruppe (C) Unterschiede bezüglich der Reduktion der Sondierungstiefen (TST, primäres Outcome) sowie die sekundären Out­comes (O) wie:
– Attachmentgewinn oder -verlust
– BOP (bleeding on probing)
– PISA (palmar inflammation surface area)
– und subjektive Parameter (mundgesundheitsbezogene Lebensqualität, oral health related quality of life [OHRQoL])

Die Leitlinie stellt also eine Kombination aus einer strukturierten systematischen Aufbereitung verfügbaren Wissens aus klinischen Studien und einer Konsentierung zu dessen Bedeutung für die klinische Praxis durch einer Gruppe von Experten dar. Die Leitlinien haben keine Gesetzeskraft, sondern dienen nur dazu, dem Praktiker eine Hilfestellung bei der Wahl einer effektiven vorhersagbaren Therapie zu geben.
Ziel dieser Leitlinie ist es, eine Entscheidungshilfe zur adjuvanten Gabe systemisch wirksamer Antibiotika in der Parodontitistherapie zu geben. Dabei sollte einerseits die Frage beantwortet werden, ob eine durch Studien belegte Evidenz zum Nutzen der systemisch adjuvanten Gabe von Antibiotika nach mechanischer Biofilmentfernung verfügbar ist und wenn ja, ob Informationen zur Indikationsstellung bezüglich Schwere der Erkrankungen, Auswahl des Antibiotikums und Komorbiditäten existieren.

Die wesentlichen Empfehlungen und Statements der Leitlinie

Voraussetzung für eine systematische Parodontitistherapie sind die adäquate Anamneseerhebung sowie die eindeutige klinische und radiologische Befundung (unter anderem TST, Attachmentverlust und BOP) sowie Diagnosestellung.
Da lebende Bakterien in intakten Biofilmen eine erhöhte Toleranz gegenüber antibiotischen Wirkstoffen zeigen, stellen die mechanische Zerstörung der Integrität und die Reduktion bakterieller Biofilme durch ein sub- und supragingivales De­bridement eine essenzielle Voraussetzung für die Wirksamkeit adjuvanter systemischer Antibiotika dar. Eine vorhergehende mechanische Entfernung des bakteriellen Biofilms trägt daher erheblich zur Verbesserung der klinischen Wirksamkeit des verordneten Antibiotikums bei.

Die Entfernung des Biofilms sollte primär durch ein geschlossenes Vorgehen minimalinvasiv direkt über einen Zugang durch die parodontale Tasche (ohne Lappenbildung) durchgeführt werden. Bei entsprechender Indikation soll die adjuvante Gabe eines systemisch wirksamen Antibiotikums nur in unmittelbarem Zusammenhang mit der mechanischen Entfernung supra- und insbesondere subgingival anhaftender bakterieller Biofilme erfolgen.

© Quelle Prof. Dr. Bernadette Pretzl

In Abhängigkeit vom Patientenalter und der Schwere der Krankheitsausprägung kann sich in bestimmten Erkrankungsfällen ein klinisch relevanter Vorteil zugunsten der adjuvanten Antibiotikatherapie ergeben. So können Patienten mit Parodontitis, die jünger sind als 56 Jahre und an mehr als 35 % aller erfassten Mess-Stellen eine TST ≥ 5 mm aufweisen, im Rahmen der subgingivalen Instrumentierung eine adjuvante systemische Antibiotikagabe erhalten. Patienten mit Parodontitis und einem Lebensalter ab 56 Jahren und/oder einem geringeren Anteil parodontaler Läsionen (weniger als 35% aller erfassten Mess-Stellen mit TST ≥ 5 mm) sollten primär keine Antibiotikatherapie erhalten.
Bei Patienten mit Parodontitis, die ­35 Jahre­ alt oder jünger sind, sollte zur Verbesserung des Therapieergebnisses im Zusammenhang mit der subgingivalen Instrumentierung die adjuvante Gabe eines Antibiotikums erfolgen, sofern eine Parodontitis mit Stadium III vorliegt (aktuelle Klassifikation von parodontalen und periimplantären Erkrankungen und Zuständen; Papapanou et al. 2018).

Da bislang keine gesonderten Schwellenwertanalysen für Patienten mit Diabetes mellitus oder bei Patienten mit regelmäßigem Tabakkonsum verfügbar sind, gelten für diese Patienten die dargestellten Empfehlungen. Unter Berücksichtigung der oben gestellten Indikationen sollte die Dosierung von Amoxicillin 500 mg und von Metronidazol 400 mg, jeweils 3/d für sieben Tage, betragen. Bei Penicillinallergie und/oder Arzneimittelexanthem wird die alleinige Gabe von Metronidazol empfohlen. Zusätzlich sollen grundsätzlich die jeweils aktuellen Fachinformationen des Herstellers zu Dosierung und Einnahme­regelungen beachtet werden. Die Auswahl keimspezifischer Antibiotika auf der Basis von mikrobiologischen Testergebnissen erscheint nicht sinnvoll. Die Leitlinie ist unter der AWMF-Registernummer 083-029 zu finden und gültig bis Januar 2023.

Frage zur Anwendung in der Praxis

Die Einschränkung [… jünger sind als 56 Jahre und an mehr als 35% aller erfassten Messstellen eine TST ≥ 5  mm …] für den adjuvanten Einsatz systemischer Antibiotika erscheint für den Praktiker etwas seltsam und willkürlich. Worauf beruht die Einschränkung?
Prof. Schlagenhauf: Die Empfehlung in der Leitlinie beruht auf kürzlich publizierten Subanalysen des ABPARO-Projekts, der weltweit umfangreichsten Studie zur Bewertung der klinischen Relevanz adjuvanter systemischer Antibiotikagabe im Rahmen parodontaler Therapie (Eickholz et al. 2019). In Abhängigkeit vom Patientenalter und der Schwere der Krankheitsausprägung kann sich in bestimmten Fällen ein klinisch relevanter Vorteil zugunsten der adjuvanten Antibiotikatherapie ergeben.

Überschritt der prozentuale Anteil von Zahnfleischtaschen ≥ 5 mm vor Beginn der Behandlung einen Prozentsatz von 35%, wiesen Patienten, die zusätzlich zum Scaling und Root Planing eine Antibiotikatherapie erhalten hatten, im Vergleich zur Placebo­gruppe zwei Jahre später eine nur halb so hohe Zahl von Zähnen mit weiterem Attachmentverlust > 1,3 mm auf. Eine solche Halbierung der Häufigkeit des Fortschreitens der Parodontitis wurde von den Experten der Leitliniengruppe auch als klinisch relevant eingeordnet. Ebenso hatte das Lebensalter der Patienten einen signifikanten Einfluss auf das Auftreten weiterer Attachmentverluste: Lag das Alter der Patienten unter 56 Jahren, traten bei adjuvanter Antibiotikatherapie im Vergleich zur Placebogruppe ebenfalls nur etwa halb so viele Entzündungsrezidive mit einem weiteren Attachmentverlust auf. Auch dies wurde als klinisch relevant eingestuft und daher in die Empfehlungen aufgenommen.

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Dr. Sonja Sälzer
Dr. Sonja Sälzer studierte an der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Zahnmedizin. 2002 erlangte sie ihre Approbation, 2003 ihre Promotion. 2002 bis 2007 nahm sie an einer Weiterbildung zur Fachzahnärztin für Parodontologie an der Uni Münster teil. 2007 wurde sie zur Spezialistin für Parodontologie der DGP, seit demselben Jahr ist sie parodontologisch in Hamburg und Mölln tätig. Zudem hat sie seit 2010 eine Forschungs- und Lehrtätigkeit am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein inne, Campus Kiel, Sektion Parodontologie. 2016 erhielt Sonja Sälzer den Titel des PhD durch die Universität Amsterdam, ACTA. 2019 hat sie sich mit einer Praxis in Hamburg niedergelassen.
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PD Dr. Yvonne Jockel-Schneider
PD Dr. Yvonne Jockel-Schneider schloss 2005 ihr Studium der Zahnmedizin an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster ab. Vorbereitungsassistentin in einer Zahnarztpraxis war sie von 2006 bis 2007 in Frankfurt am Main; es folgte eine Anstellung als Wissenschaftliche Mitarbeiterin in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie am Universitätsklinikum Würzburg, Abteilung für Parodontologie (Leiter: Prof. Dr. U. Schlagenhauf). 2009 promovierte Jockel-Schneider. 2012 erlangte sie den Master of Science in „Parodontologie und Implantattherapie“ der DG Paro/DIU. Seit 2017 ist Yvonne Jockel-Schneider Oberärztin in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie am Universitätsklinikum Würzburg, Abteilung für Parodontologie. 2019 wurde ihr die Venia Legendi verliehen, und sie wurde zur Privatdozentin ernannt.
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Prof. Dr. Benjamin Ehmke
Prof. Dr. Benjamin Ehmke war von 1994 bis 1999 Wissenschaftlicher Assistent in der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie ZMK-Klinik, Universität Würzburg. ­Direkt im Anschluss erhielt er den Posten als Oberarzt in der Poliklinik für Parodonto­logie am Universitätsklinikum Münster. 2002 wurde er Fachzahnarzt für Parodonto­logie und 2003 Spezialist für Parodontologie (DGP). 2005 folgte die Habilitation. Seit demselben Jahr bis 2008 war er Kommissarischer klinischer Leiter der Poliklinik für Parodontologie, Universitätsklinikum Münster. Seit 2008 ist er dort Direktor und seit 2015 Direktor der Poliklinik für Parodontologie und Zahnerhaltung.
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Prof. Dr. Bernadette Pretzl
Prof. Dr. Bernadette Pretzl schloss 2002 ihr Studium der Zahnheilkunde an der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg ab. Im selben Jahr schlossen sich dort Zahnärztliche Prüfung und Approbation an. 2003 und 2004 folgten Forschungsprojekte in Südkorea und den USA. Sie promovierte 2004. Seit 2009 ist Bernadette Pretzl Oberärztin der Sektion Parodontologie an der Poliklinik für Zahnerhaltungskunde des Klinikums für MZK-Erkrankungen Heidelberg. 2010 wurde sie zur Spezialistin für Parodontologie der DG Paro ernannt. 2011 folgten Verleihung der Venia Legendi und Ernennung zur Privatdozentin. Den Titel der Hygienebeauftragten der Poliklinik erhielt sie 2013. 2019 wurde sie zur außerplanmäßigen Professorin ernannt.
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Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf
Prof. Dr. Ulrich Schlagenhauf studierte bis 1979 Zahnheilkunde in Tübingen, 1982 bis 1984 schloss er ein Graduiertenstudium der Parodontologie an der University of Washington Seattle/USA an. 1992 folgte die Habilitation an der Eberhard-Karls-Universität Tübingen. Von 1996 bis 2000 betrieb er eine Privatpraxis für Parodontologie in Stuttgart. Seit 2000 leitet er die Abteilung für Parodontologie am Universitätsklinikum Würzburg. Zudem war er von 2006 bis 2011 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie. Seine Arbeits- und Forschungsschwerpunkte sind die Therapie aggressiver und schwerer chronischer Parodontalerkrankungen, die Interferenz parodontaler Erkrankungen mit dem Status der Allgemeingesundheit, Probiotika und die Interferenz der Ernährung mit der Entstehung bakterieller Dysbiosen.