Prof. Dr. Zhuan Bian aus Wuhan
Prof. Dr. Zhuan Bian aus Wuhan

Wie ernst die DGI die Entwicklung der Covid-19-Pandemie nimmt – und damit auch die Betroffenheit der Zahnärzte – belegte sie mit einem Webinar, das die Vorstandsmitglieder Prof. Dr. Frank Schwarz und Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas mit großem Engagement und in kürzester Zeit auf den Weg gebracht hatten. Mehr als 9000 Zuschauer haben das Webinar verfolgt.

Von Alina Ion

Es war ihnen gelungen, Prof. Dr. Zhuan Bian, den Dekan der School of Stomatology der Universität von Wuhan als Gesprächspartner zu gewinnen. Wuhan ist eine Megastadt in Zentralchina, die Hauptstadt der Provinz Hubei, mit einer Bevölkerung von 14 Millionen Einwohnern. Dort soll das Coronavirus zum ersten Mal ausgebrochen sein.

Prof. Dr. Bian hat jetzt erstmals in einem Fachjournal beschrieben, welche Erfahrungen Zahnärzte in Wuhan während des Ausbruchs der Pandemie gemacht haben, welche Verfahren zur Infektionskontrolle wichtig waren und welche Empfehlungen sich daraus aus seiner Sicht für die zahnärztliche Praxis ableiten lassen. Er hat diese während des Webinars der DGI präsentiert und anschließend mit Kollegen sowie dem Auditorium diskutiert.

Prof. Dr. Bian gab zunächst eine kurze Einführung in die zahnärztliche Versorgung in China. Die größten Träger sind die stomatologischen Krankenhäuser, deren Personal aus zahnärztlichen Spezialisten besteht. Sie arbeiten nur, um zahnärztliche Dienstleistungen anzubieten. Sie haben in der Regel auch eine Station für MKG-Chirurgie und führen mehr als 4000 Operationen pro Jahr. Die zweite, sehr häufige Variante sind die stomatologischen Abteilungen in allgemeinen Krankenhäusern. Das dort arbeitende Personal sind Allgemeinzahnärzte, von denen einige in zwei oder drei bestimmten Fachgebieten wie Kieferorthopädie, Endodontie oder Implantologie tätig sind. In China gibt es auch private Zahnkliniken, aber diese sind in der Regel sehr klein.

Darüberhinaus stellte Prof. Dr. Bian die Untersuchung zur Kontamination von Luft, Oberflächen und Schutzausrüstungen auf Stationen mit Covid-19-Patienten vor. Während einer Epidemie konnte überall in der Klinik oder in der Zahnarztpraxis eine Kontamination festgestellt werden. Die Sterilisation ist also sehr wichtig, um Infektionen zu vermeiden.

Epidemiologische Merkmale von COVID-19 sind:
• Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich fünf bis sechs Tage, kann aber bis zu 14 Tage betragen
• Sterblichkeitsrate: 0,39 bis 4,05 Prozent (im Vergleich: SARS zehn Prozent, MERS 34 Prozent, saisonale Grippe 0,01 bis 0,17 Prozent)
• Symptome sind: Fieber, trockener Husten, Müdigkeit, beidseitige Lungenentzündung mit Milchglastrübung und ungleichmäßigen Schatten
• Die Diagnose kann anhand der epidemiologischen Informationen, der klinischen Tests, der Nukleinsäure-Tests, der Gensequenzen und der serologischen Tests erfolgen
• Die Behandlung besteht aus der Frühdiagnose, der Isolierung und der eigentlichen Behandlung (Sauerstoffinhalation, mechanische Beatmung, intravenöse Verabreichung von Antibiotika und Oseltamivir sowie in schweren Fällen die extrakorporale Membranoxygenierung)

Die Wissenschaftler bemühen sich, den Anteil der Personen mit leichten oder keinen Symptomen, die den Erreger verbreiten könnten, zu schätzen. Bis zu 60 Prozent aller Infizierten haben leichte oder keine Symptome und geben das Virus möglicherweise an andere weiter. Verdeckte Coronavirusinfektionen könnten also neue Ausbrüche auslösen.

Mit dem Ausbruch von Covid-19 hat der öffentliche Gesundheitsnotstand in Wuhan eine Reaktion der Stufe 1 ausgelöst. Am 20. Januar wurde Covid-19 als Krankheit der Kategorie B aufgenommen, die Präventionsmaßnahmen für Krankheiten der Kategorie A verlangt. Am 23. Januar begann die Abriegelung der Stadt Wuhan. Am nächsten Tag aktivierte die Provinz Hubei die Reaktionsstufe 1 für Notfälle im Bereich der öffentlichen Gesundheit. Am 27. Januar gaben alle Provinzen und Städte Richtlinien frei, die nur zahnärztliche Notfallbehandlungen zulassen. Routinemäßige Zahnbehandlungen wurden eingestellt.

Prof. Dr. Bian gab weitere Informationen über die Infektion unter den Mitarbeitern im Gesundheitswesen und deren Entwicklung. Den Berichten zufolge waren am 21. Januar fünfzehn Personen vom medizinischen Personal infiziert. Am 7. Februar waren von den 57 infizierten Patienten im Zhongnan-Krankenhaus der Universität Wuhan 40 Personen vom medizinischen Personal. Am 14. Februar waren in China 1716 Personen vom medizinischen Personal infiziert (3,8 Prozent aller Patienten des Landes). Am 25. Februar waren in China mehr als 3000 Personen vom medizinischen Personal, einschließlich Zahnärzte, infiziert. Aufgrund des engen Kontakts zu den Patienten sind Zahnärzte stark gefährdet. Das Risiko einer nosokomialen Infektion in zahnärztlichen Einrichtungen ist sehr hoch, und zwar aufgrund
• des engen Kontakts zwischen Patient und Zahnarzt
• von Spritzern von Patientensekreten wie Speichel und Blut
• von Aerosolen, die von Handstücken und Ultraschallgeräten erzeugt werden
• von pathogenen Mikroorganismen an verschiedenen zahnärztlichen Instrumenten
• vom möglichen Einstechen mit scharfen Instrumenten

Die zahnärztliche Vereinigung von Hubei sammelte Daten in der Provinz und erstellte eine Fallanalyse über die Infektion unter Zahnärzten in Wuhan:
Bezüglich der Zeit:
• Routinemäßige Schutzmaßnahmen vor der Warnung am 20. Januar
• Allmählich verbesserte Schutzmaßnahmen nach dem 21. Januar
• Besondere Schutzmaßnahmen nach dem 20. Februar
Bezüglich des Standortes:
• In der Zahnarztpraxis
• Im Privatleben
• In den Fieberkliniken

Die Zahl der bestätigten infizierten Personen vom zahnärztlichen Personal war im Vergleich zur Gesamtzahl der infizierten Personen, die im Gesundheitswesen tätig sind, in Wuhan sehr gering. Bei einer großen privaten Zahnarztpraxenkette wurde nur ein Zahnarzt als infiziert und verstorben bestätigt, und eine Assistentin, die Schwester des Arztes, wurde als infiziert bestätigt und erholte sich.

Professor Bian zeigte eine Grafik über die Entwicklung der Anzahl der Neuansteckungen zwischen Januar und März. Der Höhepunkt der Infektion war im Februar deutlich wahrzunehmen und stieg von mehreren hundert auf fast 50.000 an.

Während des Ausbruchs verbesserte die zahnärztliche Abteilung schrittweise die Schutzmaßnahmen für das Personal. Es wurden Isolierstationen und spezielle Operationssäle eingerichtet und Maßnahmen und Regeln für Zahnkliniken und -stationen formuliert. Für verschiedene Szenarien wurden verschiedene Maßnahmen und Schutzmittel wie Masken, Gesichtsschutz, Schutzbrillen, Handschuhe, Kittel, Hauben und Schuhüberzüge empfohlen.

Am 22. Januar gab die Regierung in Wuhan eine offizielle Erklärung heraus, in der Personen, die keine Masken tragen, bei den zuständigen Regierungsbehörden gemeldet und nach dem Gesetz bestraft werden sollen.

In der Empfehlung für die Zahnarztpraxis heißt es, dass Patienten und Begleiter bewertet werden sollen (Einrichtung von Voruntersuchungen, Aufzeichnung von Patienteninformationen und Versorgung mit medizinischen Masken). Das zahnmedizinische Personal muss ebenfalls bewertet werden – wenn es die entsprechenden Symptome vorweist oder es bestätigte Fälle in der Familie gibt, auch eine strenge Temperaturuntersuchung.

Für die zahnärztliche Notaufnahme lauten die Empfehlungen wie folgt:
• Natürliche Belüftung (keine Klimaanlage)
• Persönlicher Schutz (Masken, Gesichtsschutzschilde, Schutzbrillen, Handschuhe, Kittel, Hauben und Schuhüberzüge, Schutzkleidung)
• Möglichst Vier-Hand-Technik
• Verwendung von Kofferdam und Saugern
• Vermeiden oder minimieren von Verfahren, die Spritzer oder Aerosole erzeugen
• wenn möglich, einen CT-Scan der Lunge

Prof. Bian zeigte das Diagramm der persönlichen Schutzausrüstung für verschiedene Abteilungen im Bereich der Notfallversorgung, differenziert nach Anmeldung und Wartebereich, Zahnklinik, Isolierklinik und Aufenthaltsbereich für das Personal. Er zeigte auch die Schutzempfehlungen für die Isolierklinik, die am 21. Februar aufgestellt wurden, wie getrennte Eingänge für Patienten und Personal, strikte Einhaltung der Schutzmaßnahmen der Stufe 3 und Desinfektion des gesamten Bereichs und der Instrumente unmittelbar nach der Behandlung jedes Patienten.

Im Krankenhaus muss das gesamte Personal, einschließlich der Zahnärzte, aber auch der Wachen, Reinigungskräfte und Verwaltungsangestellten, die Seuchensituation vollständig verstehen und sich der erforderlichen Schutzmaßnahmen bewusst sein. Jeden Morgen vor der Arbeit wurde von einem Administrator des Büros für Infektionsbekämpfung eine Schulung organisiert, um sicherzustellen, dass das gesamte Personal, das an diesem Tag arbeitet, über die wesentlichen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt.

Weitere Einzelheiten sind in dem im Journal of Dental Research veröffentlichten Papier zu finden, das auf der offiziellen Website des Journals heruntergeladen werden kann.

Schließlich listete Professor Bian die Faktoren auf, die zu dem Ansatz seines Manuskripts führten:
Die Feiertage über das Frühlingsfest, Patienten und Personal verstanden die Situation voll und ganz, eine gute Regierungspolitik, die soziale Verantwortung des zahnärztlichen Personals und der Schutz nicht nur der Patienten, sondern auch des Berufsstandes.

Das Webinar aus Sicht der DGI

Wie Zahnärzte in Wuhan mit den Herausforderungen durch das neue Coronavirus SARS-CoV-19 umgehen und Diskussionen ihrer Erfahrungen mit deutschen Experten standen im Mittelpunkt eines Webinars der DGI am 25. März. Mehr als 9000 Teilnehmer belegen den großen Informationsbedarf in der Zahnärzteschaft.

Zahnärzte und Dentalhygienikerinnen haben von allen Berufsgruppen das höchste Risiko, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren. Wer wüsste besser als Prof. Dr. Zhuan Bian, der Dekan der School of Stomatology der Universität von Wuhan in China, was dieses Risiko bedeutet, wie man mit ihm umgeht und wie man es reduzieren kann? Seine Klinik liegt schließlich in jener Stadt, von der im Dezember 2019 jene Pandemie ihren Ausgang nahm, die sich inzwischen auf alle Kontinente ausgebreitet hat und die in vielen Ländern inzwischen Gesellschaften, Wirtschaft und das Leben insgesamt zum Stillstand gebracht hat.

Wissenschaft liefert das Fundament für politische Entscheidungen. Prof. Dr. Frank Schwarz (Frankfurt/Main), Pastpräsident der DGI, war es gelungen, Professor Bian für ein Webinar der Fachgesellschaft am 25. März zu gewinnen. „Es ist für uns außerordentlich wichtig, zu wissen, welche Erfahrungen die Kolleginnen und Kollegen in Wuhan bei dem Ausbruch gemacht haben“, erklärt Professor Schwarz, „und wir haben uns sehr gefreut, dass Professor Bian dieses Wissen mit uns geteilt hat.“ „Die DGI kann nicht die juristischen, gesundheits- und standespolitischen Probleme lösen, die durch die Corona-Pandemie hierzulande entstanden sind“, sagt DGI-Schriftführer Prof. Dr. Dr. Bilal Al-Nawas (Mainz), der das Webinar zusammen mit Prof. Schwarz binnen drei Tagen auf den Weg gebracht und realisiert hat. „Aber die DGI kann gleichwohl – trotz aller unvermeidlichen Unsicherheiten wissenschaftlicher Aussagen – als wissenschaftliche Gesellschaft durch Informationen, Daten und Fakten eine Basis liefern, um diese Probleme anzugehen.

Wie groß der Bedarf im Berufsstand nach solchen Informationen ist, ließ sich am Interesse ablesen, welches das Webinar hervorrief. Andere Fachgesellschaften aus dem In- und Ausland unterstützten die DGI dabei, über das Webinar im Vorfeld zu informieren. Resultat: Mehr als 9000 Zuschauer verfolgten die Präsentation von Professor Bian und die Diskussionen mit ihm und anderen Experten an ihren Computerbildschirmen. Eingeloggt hatten sich Interessenten aus den USA, aus der Schweiz, Österreich, Frankreich, Großbritannien und den Benelux-Staaten. Die Fragen prasselten schneller herein, als die Experten in der knappen Zeit abarbeiten konnten. „Wir werden aber noch unbeantwortet gebliebene Fragen in den nächsten Tagen aufgreifen und die Antworten auf unserer Website veröffentlichen“, versprechen die Professoren Al-Nawas und Schwarz.

Die Botschaft von Professor Bian beim Webinar war eindeutig: „Aufgrund der besonderen Merkmale zahnärztlicher Verfahren, bei der eine große Anzahl von Tröpfchen und Aerosolen erzeugt werden können, sind die Standard-Schutzmaßnahmen der täglichen klinischen Arbeit nicht wirksam genug, um die Verbreitung von Covid-19 zu verhindern, insbesondere wenn sich Patienten in der Inkubationszeit befinden oder nicht wissen dass sie infiziert sind.“ Es gibt Hinweise, dass die Viren auf Oberflächen sowie in Aerosolen überleben und infektiös bleiben können. Auch infizierte, aber asymptomatische Patienten können die Erreger weitergeben. „Diese Eigenschaften machen die Kontrolle der Epidemie zu einer großen Herausfor-derung“, sagte Professor Bian.

Im Januar 2020 hatte die Nationale Gesundheitskommission Chinas COVID-19 jener Kategorie der Infektionskrankheiten (Gruppe B) zugeordnet, die etwa SARS und das hochpathogene Vogelgrippe-Virus umfasst. Die Kommission riet darüber hinaus, dass alle Mitarbeiter des Gesundheitswesens Schutzmaßnahmen verwenden, die bei Infektionskrank-heiten der Gruppe A empfohlen werden, zu denen Krankheitserreger wie Cholera und Pest gehören. Ab diesem Zeitpunkt wurde, berichtete Professor Bian, in den meisten Städten der Region zunächst nur noch eine zahnärztliche Notfallversorgung aufrechterhalten. Private Zahnarztpraxen in ganz China wurden geschlossen, jeweils abhängig von der epidemiologischen Situation. Inzwischen haben die privaten Praxen in China ihre Arbeit wieder aufgenommen – nur in Wuhan, dem Epizentrum der Epidemie, sind sie noch immer geschlossen.

Die Zahnklinik der Universität von Wuhan versorgte im vergangenen Jahr 890.000 Patienten und verfügt über rund 1100 Mitarbeiter sowie 820 Studierende. „Seit dem Ausbruch der Epidemie wurden neun Kollegen mit Covid-19 diagnostiziert“, berichtete Professor Bian. Trotz steigender Infektions- und Erkrankungsraten in der Region gab es keine weiteren Infektionen bei Mitarbeitern der Klinik, obwohl das Team mehr als 700 Patienten im Zeitraum seit Januar behandelt hat – unter entsprechenden, der jeweiligen Situation angepassten Sicherheitsvorkehrungen. Wie diese aussehen, präsentierte Professor Bian in einer Übersicht (siehe Abbildung):

„Auf der Grundlage unserer Erfahrung und einschlägiger Richtlinien und neuen Erkenntnissen der Forschung, sollten Zahnärzte strikte Schutzmaßnahmen ergreifen“, sagte der Experte. Es gelte ebenso Operationen und Eingriffe zu vermeiden oder zu minimieren, die Tröpfchen oder Aerosole erzeugen. Patienten wurden nach ihrem Befinden gefragt und mit Schutzmasken versorgt, Fieber gemessen sobald sie die Klinik betraten. In Regionen, in denen sich Covid-19 stark ausbreitete, wurden elektive Behandlungen verschoben.

Professor Bian empfahl den Einsatz antimikrobieller Mundspülungen (in diesem Fall 1% H2O2) und riet, Verfahren, die bei Patienten Husten auslösen können, wenn möglich zu vermeiden oder sehr vorsichtig durchzuführen. Da die intraorale Röntgenuntersuchung die Speichelsekretion und den Husten stimuliert, sollte sie durch extraorale Röntgenaufnahmen ersetzt werden. Maßnahmen, bei denen Aerosole entstehen, sollten ebenfalls minimiert werden. Kofferdam und großvolumige Speichelsauger können helfen, Aerosole oder Spritzer zu minimieren.

In der nachfolgenden Expertendiskussion sagte Professor Bilal Al-Nawas, dass angesichts der Dauer des Shutdowns und der Entwicklung der epidemiologischen Situation Zahnmedizin nicht nur auf die Notfallbehandlung beschränkbar sei. „Da sich die schwierigen Zustände sicherlich über die nächsten Wochen hinweg ziehen werden, geht es nicht nur um Schmerzbeseitigung. Es geht auch um die langfristige Substanzsicherung und eine sinnvolle Diagnostik, sowie die Aufrechterhaltung der Kaufunktion.“ Ebenso gelte es, dass Zahnärzte mit ihrem Team eine individuelle Risikoeinschätzung für ihre Praxis vornehmen müssten. Sicherlich sei das Risiko der Übertragung von SARS-CoV2 von Bundesland zu Bundesland verschieden und hängt natürlich auch von der Praxisstruktur ab. Angesichts der hohen Zahl asymptomatischer, aber möglicherweise infizierter Kinder, könne das Risiko für eine Übertragung in einer entsprechend orientierten Praxis höher liegen, als zum Beispiel in einer kieferchirurgischen oder kieferorthopädischen Praxis. „Damit wird klar, dass ein allgemein gültiges Rezept für die Abläufe in der Zahnarztpraxis in die falsche Richtung führt“, so Professor Al-Nawas.

Bezüglich der Masken erklärte Dr. Wolfgang Kohnen, Krankenhaushygieniker der Universitätsmedizin Mainz, dass das ganze Team mit Mund-Nasenschutz, Brille und Handschuhen für den Normalfall ausreichend geschützt sei. Masken sollten gewechselt werden, wenn sie durchfeuchtet sind. Dies gelte auch für Schutzkleidung.

Bei der Behandlung von Covid-19-Patienten mit Aerosolbildung muss der Schutz jedoch intensiver sein: Dann sind FFP2- oder FFP3-Masken und dichte Schutzbrillen erforderlich. Gleichwohl wurde in der Diskussion auch klar, dass die Einschätzung, ob ein Patient infiziert ist oder nicht, relativ schwierig ist – denn auch Infizierte, die keine Krankheitssymptome haben, können die Erreger weitergeben.

Einig waren sich die Experten, dass eine PZR derzeit besser mit Handgeräten durchgeführt werden sollte als mit Ultraschall oder Airflow. Prof. Dr. Jürgen Becker (Düsseldorf) ergänzte, dass durch die Begrenzung der zahnärztlichen Therapiemaßnahmen, den erhöhten Hygieneaufwand, und durch die langen Raumlüftungszeiten nach Behandlungen die Einnahmen sinken und die Ausgaben steigen. Dies müsse durch den Gesetzgeber kompensiert werden, z.B. analog zum GOZ-Zuschlag für das ambulante Operieren.

Mehr am Telefon als am Patienten. Wichtig sei die Bedeutung der Aufklärung von Patienten und vor allem des Personals, erklärten die Experten einmütig. In manchen Fällen seien die Teammitglieder verunsichert und zum Teil auch falsch informiert. „Darum kommt der Zahnärztin oder dem Zahnarzt neben der fürsorglichen auch eine zentrale kommunikative Rolle zu“, sagte Professor Al-Nawas. Auch die Patienten gelte es, entsprechend aufzuklären. „Wir müssen unsere defensivere Behandlung erläutern“, betonte DGZMK-Präsident Prof. Roland Frankenberger (Marburg). „Darum sind wir momentan mehr am Telefon als am Patienten.“

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